医院医疗器械备货使用登记表.docx

医院医疗器械备货/使用登记表 院区： 是否急诊：是□ 否□ 表单编号： 一、基础信息 使用科室 病 区 申请医师 手术日期 年 月 日 患者姓名 出生日期 住院号 手术名称 配送公司 联系人 联系电话 二、备货/使用信息 序号 植入医疗器械名称 产地品牌 规格/型号 生产批号 灭菌批号 效期 备货数量 实际用量 单价(元) 结算总价(元) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合计 三、验收信息 外包装：□完好； 效期：□效期内； 备货数量：□相符； 其他： 给收结果：□合格 □不合格 备货公司签字： 装备科验收签字： 科室验收签字： 备货日期： 年 月 日 四、签证信息 手术医师签字 使用科室主任签字 使用科室经办签字 供应室签字 手术室签字 公司业务员签字 装备科备货/回收签字 注：此表一式三联，白联供医学装备科留存，红联由供应商留存，黄联供使用科室留存；填写信息准确无误码；已用耗材原条码粘贴于此表白联背面并与使用一致。