心内科护理个案(1).docx

实习生整体护理个案病人入院评估单 日期： 2013-10-28 姓名洪淳康 科别 内科 病区 心内科 床号+1 住院号 481115 一、一般资料 姓名 洪淳康 性别 男 年龄 71 职业 其他 民族 汉 婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 龙漕路 135弄 3号1401 室 联系人 洪宁康 联系电话主管医生 蒋云 责任护士马丽艳 收集资料时间 2014-3-25 病史供述人 患者 本人 入院时间 2014-3-25 入院方式： 步行 医疗费支付形式 医保 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性 侧壁、广泛前壁 ST段抬高型心肌梗死；高血压病 1 级（极高危）；2 型糖尿病 ；急性支气 管炎 主诉：反复胸闷、胸痛 5 月，加重一周。 现病史 ：患者于入院 5 月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促， 无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图： 窦性心律， 广泛前壁、 急性侧壁心肌梗死， 于艾通立溶栓治疗， 后行左右冠脉造影， 均衡型， 左前降支近端狭窄 80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物 治疗， 1 周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。 睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。 既往健康史： 一般健康状况： 一般。 传染病史： 否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。 预防接种史： 不详。 药物过敏史： 有青霉素过敏史； 否认其他药物过敏史； 否认特殊食物过敏史， 过 敏临床表现：有冠脉 CT后迟发型过敏反应。 手术外伤史： 患者 1 年前有肠息肉行肠镜手术切除，有 PCI 术史。 输血史： 否认。 疾病史： 有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性 疾病史。 个人史： 生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良 嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。 家庭健康史： 家族遗传性疾病史：否认。父：不详 ；母：不详 ；兄弟姐妹：无；子女：无。 婚育史： 已婚。生育史：育 1子 0女。 二、生活状况及自理程度 1、 营养 /代谢型态 基本膳食：普食 软食□ 半流质□ 流质□ 禁食□ 3 餐／日 量 500 克／日 近期体重变化： 不明显 其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。 ２ . 睡眠／休息形态 睡眠：正常［√］ 入睡困难［］ 易醒［］ 早醒［］ 多梦［］ 恶梦［］ 失眠［］ 其它： ３．排泄形态 排便：次数 1 性状 成形 其它 排尿： 10 次／天 颜色 黄色 性状 清亮 量 2000 ML／日 其它： 4．健康感知 / 健康管理形态 吸烟：无［ ］ 偶尔吸烟［ ］ 经常吸烟［ ］ 寻求促进健康的信息： 无［√ ］ 有［ ］( 寻 ) 5．活动 / 运动形态 自理：全部［ √］ 障碍［］ (进食［］ 沐浴 / 卫生［ ］ 穿着 / 修饰［］ 如厕［］ ) 活动能力：下床活动［ √］ 坐椅子［］ 卧床［］ (自行翻身［］ / 协助翻身［］ ) 其它： 三, 心理社会方面 1．自我感知 / 自我概念形态 情绪状态：镇静［］ 悲哀［］ 易激动［］ 焦虑［√ ］ 恐惧［］ 孤独［］ 沮丧 ［］ 欣快［］ 敌意［］ 无反应［］ 心里感受：害羞［］ 负罪感［］ 无用感［］ 无能为力［］ 孤独［］ 无助感［］ 自我认定［√］ 角色 /关系形态 就业状态：固定职业［ √］ 短期丧失劳动能力［］ 长期丧失劳动能力［］ 失业［］ 角色问题：无［√］ 缺乏角色意识［］ 否认角色［］ 角色行为冲动［］ 社交：孤独感［］ 被遗弃感［］ 希望与更多的人交往［√］ 语言交流障碍［］ 不愿 与人交往［］ 应付 /应缴耐受形态 住院顾虑：无［√］ 经济问题［］ 自理能力［］ 其它： 适应能力：能独立解决问题［］ 寻求别人的帮助［√］ 依赖别人的帮助［］ 对现实的态度：正确面对现实［√］ 逃避现实［］ 推卸责任［］ 价值 /信仰形态 宗教信仰：无［√］ 有［］ （ ） 四、护理体检 （一）一般检查 T 37℃ P 65 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 150/80mmHg 意识状态 清楚 营养状态 良好 面容与表情 无病容，表情自如 体位 自主 四肢活动 正常 脊柱 无畸形 步态 正常 （二） 其它相关检查及阳性体征 本科检查： 双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第 6 肋间隙 上，腋中线第 8 肋间隙上，肩胛线第 10 肋间隙上，肺下界移动度 8cm，两肺呼吸音粗糙， 未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。 阳性体征：空腹葡萄糖 8.2mmol/l ，