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康复治疗知情同意书
科室: 床号: 住院号: 姓名:
年龄: 性别: 临床诊断:
治疗方案: 治疗疗程:
尊敬的患者及患者家属:
康复治疗是帮助患者改善功能的有效手段,只要您和医务人员配合,一般均能安全、顺利地进行。但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素,在治疗过程中可能出现以下情况∶
1、新发脑出血、脑梗死、脑栓塞或原有神经科疾患复发或加重;
2、心脏病(如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、猝死等)突发或加重;
3、体位性低血压,晕厥;
4、肢体静脉血栓脱落导致肺栓塞;
5、跌倒导致各部位外伤;
6、原有骨质疏松患者骨折;
7、原有颈腰椎病、骨关节病加重;
8、肌肉、肌腱损伤、关节扭伤;
9、癫痫发作;
10、吞咽障碍患者误吸、窒息;
11、其他不可预知的意外情况。
执行康复治疗的医务人员将认真做好准备,严格按照操作规程开展治疗工作,仔细观察患者治疗过程中的反应,最大限度地避免上述情况的发生。若出现上述情况,我们将采取相应的治疗措施,在出现可能危及患者生命的并发症时,可能来不及征求患者和家属意见,采取抢救生命的紧急措施,希望得到患者和家属的理解。同时,希望患者和家属做到∶
1、尽可能提供患者以往相关的病史(特别是心脏病、骨质疏松、关节疾患等),以便我们更有效地采取防范措施;
2、没有工作人员在场时,患者、家属或陪护人员请不要使用康复器械。
祝您早日康复!
我已知晓上述情况,同意进行康复治疗。
患者(或家属、委托人)签字∶ 签字日期∶___年__月_日
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