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试点改革后嵊州市按人头付费与签约服务相结合实践探索 摘要： 通过描述性统计对嵊州市按人头付费与签约服务相结合试点改革的效果进行初步评估，为后续的改革推进提供指导和建议。 目前我国的医保报销支出在逐年递增，很多地方的医保基金出现赤字。如何实现合理控费，保证医保基金的可持续运行是研究的热点问题 数据与方法嵊州市黄泽镇中心卫生院为嵊州地区按人头付费与签约服务相结合试点改革的唯一试点，从2017年8月1日开始实施改革，截止2018年年底，共实行了一年零五个月。鉴于2017年9—12月为政策的试点改革初期，卫生信息化等配套建设也未完善，实施控费效果并不稳定，基于该实际情况，本研究采用2016年数据为改革前资料，2018年度数据为改革后资料，收入增长情况用居民消费价格指数进行扣除后核算，相关费用的实际增长率为经过价格指数扣除后的增长率。数据来源主要是嵊州市黄泽镇中心卫生院的年度财务报表和嵊州市医疗保障局提供医保数据。统计方法主要通过描述性统计为主，以Excel 2016软件实现。 结果2.1 基本信息2016年(改革前)的签约人数为9 886人，2018年(改革后)的签约人数为16 878人，增长率为70.73%。按性别分类，改革前，男性签约人群占比为43.29%,女性为56.71%,改革后，男性占比为47.23%,女性为52.77%,男性签约人数占比增加。按年龄分类，改革前60岁以上人群占比为60.19%,改革后降为52.25%。18～60岁人群占比改革前为29.52%,改革后升为34.47%。18岁以下人群占比改革前为10.30%,改革后为13.28%。签约居民慢性病病人占比改革前为45.62%,改革后为37.63%,下降了7.99%。见表1。根据具体的政策文件，人头费的支付范围即居民医保签约对象发生的医保政策范围的门诊医疗费用。根据上一年的门诊医疗费用与报销金额、当年的居民医保基金总额预算和当年的签约对象数量，结合门诊与住院医疗服务需求变化等因素，确定支付标准。在年终考核时，坚持“总额预算、奖惩结合”的原则，以基金总额预算为基础，结余部分给予留用，超额部分结合年度考核予以支付。由表2可知，2017年改革伊始，全年实际人头费为267.73元，比预定的人头费标准(257元/人)超出10.73元。2018年是改革运行的完整一年，全年人头费为286.83元，超额3.50元。2.2 业务数量2.2.1 总服务数量门急诊方面，门急诊就诊人次数改革前后分别为229 889和256 845人次，增长率为11.73%。门急诊业务情况增长较为显著。其中，涉及到签约医生服务和按人头付费试点改革的人群中，门急诊就诊人次数为83 380人次，改革后为117 962人次，增长率为41.48%。签约居民医疗服务数量明显增加的主要原因是签约人数改革前后增加显著，几乎呈翻倍增长。2.2.2 住院住院人次数改革前后分别为353和445人次，增长率为26.06%,增长显著。实际开放床位数改革前后均为20张。平均住院日改革后增长显著，由原先的6.48天，增长至9.33天，增长率为44.10%。见表3。2.2.3 2018年黄泽镇签约居民门急诊月就诊情况由图1可知，试点卫生院内门急诊月就诊人次数总体略有下降，期间存在先下降后缓慢上升的波动，1月份最高，呈现较为明显的季节性变化。月门急诊就诊人次数在1—3月份最多，与冬季天气寒冷，流感流行等因素有关。3月份后迅速下降，4—6月份保持较为缓慢的下降趋势，7—8月份稍有回升，可能与盛夏天气炎热，室内长期处在空调环境下，人员进出温差较大引起夏季感冒人数增加。9—10月份，天气较为凉爽，就诊数量下降，11—12月份开始进入冬季，流感等患病率增加，门急诊就诊人次数又开始上升。2.3 收入情况2.3.1 总收入门急诊业务收入改革前是1 523.76 万元，改革后升为1 814.90万元，经过价格指数调整后，实际增长率为13.43%。其中签约居民的门急诊收入的实际增长率为31.38%,更加明显。门急诊药品收入改革后比改革前增长率了11.27%,略低于门急诊收入的增长率。门急诊药品收入占比改革后比改革前低1.44%。住院方面，住院收入增长明显，实际增长率为26.95%,高于门急诊收入。其中签约居民的住院收入的实际增长率为75.11%,增长趋势更加突出。而住院药品收入呈减少趋势，实际增长率为-1.79%。住院药品收入占比改革后比改革前低16.45%。住院药品收入控制比门急诊药品收入控制效果更好。医保人头费打包拨款总额由改革前的338.18万元增长为改革后的440.14万元，实际增长率为23.95%。见表4。2.3.2 次均费用黄泽镇中心卫生院年人次均门急诊