老年综合评估各种表格(终板).docx

一、 老年综合评估筛査表（2021版） 二、 营养风险筛査表（MNA-SF表） 三、 简易智能精神状态评估表（MMSE） 四、 老年抑郁量表（GDS-15） 五、 Morse跌倒风险评估表 六、 压疮风险评估表（Braden） 七、 基本日常生活活动能力评估表（Barthel指数） 八、 工具性日常生活活动能力评估表（Lawton评估表） 九、 吞咽功能评估-洼田饮水试验 十、VTE风险评估量表（Padua中文版） 十一、衰弱评估量表（Frail量表） 十二、护理质量持续改进 十三、老年综合评估团队会议记录 山东省立医院保健科 老年综合评估入院筛査表（2021版） 一、基本临床情况 1.科室： 床号： 姓名： 住院号： 年龄：岁性别；女/男 身高： 厘米 体重：公斤 体重指数： k</ma 入院日期： 评估时间： 住院天数： 入院方式： □行走 口轮椅 □平车 婚姻状况：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 文化程度：①硕土及以上②本科③大当④中专⑤高中⑥初中⑦小学⑧文盲 居住方式：①与配偶居住②与子女同住③独居在家④养老院⑤雇佣保姆 医疗保障形式：①城績居民医疗保险②大病统筹③新农合④省部医疗保险⑤自费⑥公费 医疗⑦商业医疗保险 职业：①干部或公职人员②企业工人③农民④教师及事业单位⑤公司职员 ⑥自由职业者⑦无业 本次入院疾病诊断: 既往病史: 吸烟：□否口是 吸烟： □否 口是 饮酒： □否 口是 过敏史: 口无 口有 （吸烟 年.吸烟 年） （摄入量 g/日，饮酒 年；己戒 年） 在过去的12个月里，您住院的次数？ 视力（从事日常活动如看电视、看书、开车时会因视力不佳而受影响吗？） 口正常 □有下降但不影响生活 □有下降影响生活 听力（在病人侧方距耳朵15-30公分处轻声说话） 口正常 □有下降但不影响生活 口有下降影响生活 1L大便失禁（过去1月内有难以控制的，1次成型大便或，2次非成型大便吗？） 口是 □否 便秘（过去6月内，是否有排便次数每周W3次？） 口是 □否 尿失禁（1.在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿裤子的情形？ （2.不自主漏尿的总天数是否超过6天以上？） 口是 □否 吞咽（进食或饮水是否有反复发生呛咳？） TOC \o "1-5" \h \z □否 □是（洼FH饮水试验结果： ） 用药种类（目前你正在服用的药物共有多少种？） □ N5种 口<5种 长时间卧床（是指近7天内卧床N22小时/天的天数达到或超过3天） 口是 □否 口腔（有无义齿或口腔和牙齿问题是否影响正常进食?） 口是 □否 疼痛评估，口无痛 □有痛 疼痛部位： 疼痛评分： 分 □轻度疼痛（1-3分） 口中度疼痛（4-6分） 口重度疼痛（7T0分） 19、 抑郁（PQH-2:最近2周，是否有下列烦恼：1做事情无兴趣或无快乐感觉？ 2.情绪低落，感觉 压抑或无望？） 口是 □否 20、 睡眠情况： 口正常 □睡眠障碍（入睡困难 易醒及早醒 多梦 多尿 打期） 二、营养风险筛査表（MNA-SF） — 过去3个月内，是否因为食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食最？ 。分二食量严重减少（＞75%） 1分二食量中度减少 2分二食量没有改变（〈±10%） 过去3个月内体重下降情况 0分二体重减轻〉3kg 1分=不知道 2分二体重減轻l-3kg 3分二体重 无改变 活动能力 0分二需长期卧床或坐轮椅 1分二口J■以卜-床或离开轮椅，但不能外出 2分二可外出 过去3个月内，是否受到心理创伤或患上急性疾病? 0分二是 2分二否 5「精神心理问题 0分二严重痴呆或抑郁 1分二轻度痴呆 2分二无精神问题 6-1.体重指数BMI （体真/身高'） 0 分二 BMIC19 1 分二 19WBMK21 2 分=21WBMX23 3 分二 BMIN23 针对卧床或昏迷的患者： 6-2.小腿围CC （公分，cm） 。二 CC 低于 31cm 3 二 CC N 31cm MNA-SF：总评分： 分 MXA-SF结果： 评分院准：正常营养状态＜12-14分）口营养不良风险（8-11分）口营养不良（0-7分） 三、VTE风险评估量表（padua中文版） 内容 高危评 分 危险因素 评估日期得分 3分/项 活动性恶性肿痛，患者先前有局剖 或远端转移和（或）6个月内接受过化 疗和放疗 既往静脉血栓栓塞症 制动,患者身体原因或遵医嘱需卧 床休息至少3天 已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷 症，蛋白c或s缺乏，因子VLeider 及凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗 体综合征 2分/项 近期（W1个月）创伤或外科手术 1分/项 年龄N70岁 心脏和（或）呼吸衰竭 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 急性感染和（或）风湿性疾病 肥胖（体质指数N3