麻醉记录单填写标准.docx

麻醉记录单填写标准 麻醉记录单填写标准 PAGE / NUMPAGES 麻醉记录单填写标准 麻 醉 记 录 单 填 写 标 准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽略的环节，麻醉者一定对 病人在麻醉手术过程中的状况与变化、采纳的办理举措及术后随 访等全过程作出实时、真切、切实的记录。麻醉记录不单有助于 保证临床麻醉正确，总结经验教训，提升麻醉技术水平，也为临 床麻醉教课、科研供给极为可贵的第一手资料；别的，仍是举足 轻重的法律依照。所以，麻醉记录的好坏是临床麻醉质量考评的 要点之一。 1、总的要求 (1)实时：麻醉术前小结要准时达成记录；麻醉中管理在麻醉中完 成；麻醉小结应在麻醉结束 24 小时内达成；麻醉后应随访 72 小 时，每次随访须立刻记录。 (2)正确：按实查结果，正确无误，脚踏实地记录原始数据和 过程，记录 “符号 ”一定按麻醉记录单左边样板，切勿自设 “符号 ”。 (3)清楚；字体正楷，笔迹清楚，字的大小不该高出格子。 (4)完好：每一项目一定有内容或 “/、“未查 ”，不可以有空格， （5）一致：正副页记录一定一致。 2、麻醉前访视 1）病史复习：第一要详尽复习所有住院病史记录，而后有目的地追询与麻醉相关的病史，侧重认识。 ①主诉现病史：认识发病以来的症状，体征及演变过程，认识与 麻醉用药有互相作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：认识个人喜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史， 有无长久使用安息药史，有否怀胎等，特别注意与麻醉相关的疾 病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻 醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物 (包含麻醉药 )过敏史。 (2)浑身状况：体检、化验、特别检查。经过视诊察看病人有无发 育不全，营养阻碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过分肥胖， 注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、 ASA 评级，了 解血、尿、粪、出疑血时间等惯例检查、特别检查的结果，针对 与麻醉实行有亲密关系的器官和部位进行要点复查，包含呼吸系 统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大 手术的病人，或与惯例检查有显然差别者，或归并有各样内科疾 病时，尚需进一步作相关的实验室检查和特别功能测定，必需时 请相关专科医师会诊，商议进一步的术前准备举措，按会诊要求 作好记录。 (3)术前评论：依据麻醉前相关访视结果包含病史、体检测和实验 室资料，全面认识手术病人的浑身状态和某些特别病症；明确全 身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些踊跃办理； 明确器官疾病和特别病情的危险所在，手术中可能出现的并发症 及其防治举措；联合手术类型，对病人接受本次麻醉和手术的耐 受力进行综合剖析和评论，简洁简要地填写在病情预计栏内。 4）麻醉前用药：麻醉前为减少病人精神负担和完美麻醉成效，在麻醉前早先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①冷静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经平定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和门路，总的要求是希望药效发挥最顶峰的时间，恰巧是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和成效。 3、麻醉中管理 (1)一般项目： ①浑身状况：依据 ASA 分类标准评级和急诊或择期上划 “√” ②麻醉用药常要依据体重或体表面积计算。对紧急或不可以站立的 病人，凡没法作体重丈量者，简单地做法是咨询病人或作大概的 预计，填写 “约 ×× kg，”自然正确性差些，但也适用。可是对择期 及小儿病人一定重申丈量并记录。 ③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前靠近手术麻醉时近来的丈量 值，便于术中比较。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg) 、脉搏呼 吸 bpm，术中血压脉搏呼吸每 3 分钟丈量一次。④临床诊疗：记录需手术的疾病诊疗和其余并存的疾病诊疗。 (2)麻醉药：记录麻醉用药 (可简单 )名称、浓度。而用药时间、每 次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱 导用药可写在麻醉期用药量栏内。 (3)监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。 (4)术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。 (5)呼吸机：应用呼吸机一定在记录呼吸处写明潮肚量、频次、气 道压力等参数。 (6)输血输液：有两格， 供两路静脉开放应用。 注明输液名称、 量、 滴速、注明起止时间， ↓5％ GS500ml-- ↓。输血要注明成份、血型、数目、起止时间。如 ↓AB型全血 400ml( 或血浆 200ml) ——↓。 (7)附记：此栏填写治疗用药和手术要点操作。书写格式为横写。 (8)麻醉剂总量： 是指整个麻醉过程的总用药量， 按所列剂量 单位 表示。 (9)麻醉方法：连硬、侧入 (直入 )、穿刺空隙 (L1 ～