icu护理文件的书写-文档资料课件.ppt

“知情同意”义务是法定的 ? 《医疗事故处理条例》 第十一条明确规定： “在医疗活动中，医疗 机构及其医务人员应当 将患者的病情，医疗措 施，医疗风险等如实告 知患者，及时解答其咨 询，但是应当避免对患 者产生不利后果” 告知与被告知的主体 ? 向谁告知 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。 向本人告知是原则，向家属告知属例外 6 、体现专业性 ? ? ? 全面观察病情，体现专科特点 常规 用药及治疗护理措施、正常值范围的化验检查， 如常规使用抗生素、护理常规等不记 特殊用药及临时医嘱 写明采取措施的原因、用药时间、 剂量、用法及用药后的反应，如：利尿剂 洋地黄类 ? ? 病情观察：病情变化、各项监护数据 病情变化时通知医生时间、医生姓名及医嘱内容 ? ? ? 异常的化验结果 要有记录 , 不需要主观分析，必要时写 明处理措施，如，空腹血糖高要记录血糖值及观察处 理措施： 今晨查空腹血糖 11.2mmol/L ，医嘱进糖尿 病饮食，三餐前皮下注射胰岛素，已开始执行 无创性操作，特殊体位、吸痰、胸部体疗等要记录 有创性操作，无论是否同意都需要在相关记录上签字 要记录实施操作的时间及关键步骤 注意点 避免记录围绕医嘱，或抄袭医疗病程记录，缺 乏护理观察内容及措施（轻护理，重治疗） 昏迷病人 — 生命体征 ( 并发症预防处理 ) 发热 — 饮水 ? ? 运用护理程序的方法书写护理记录 — 对处理后 的结果不评价 出血 处理方法 出血情况 发热 降温 体温下降 ? 使用专业术语 案例 1 ? 王某某，男， 22 岁， 2019.6.20 因左上腹部开放性损 伤 1h 急诊入院。剖腹探查：结肠脾曲贯通性破裂 ? 术后 4 小时开始，患者出现心率增快， 120-130 次 / 分， 盆腔持续大量血性引流液， HB 10g/dl ，给予悬浮红 细胞静脉输入 2 次及常规治疗 护理记录：患者出现腹痛、口渴、烦躁不安、心率增 快达 130-140 次 / 分，盆腔 1h 血性引流液达 740ml ? ? 值班医生错误给予对症处理，盐酸哌替啶 50mg im ， 在患者仍反复诉口渴烦躁时，再次给予地西泮 10mg im 。护理记录显示“患者注射安定后安静入睡” 7h 后，病程记录示“患者神智弱，重度贫血貌，四肢 湿冷，心率 136 次 / 分， HB:3.6g/dl ? ? 再次剖腹探查，见左肾门处活动性出血，血柱直径 0.8cm ，左肾静脉及肾皮质全层贯通破裂，在急邀泌 尿外科局部缝扎止血失败后，切除患者左侧肾脏 存在问题 ? 护士观察病情不细致，专业知识不足，导致医生延 误早期诊治 ? 尚未取得执业注册护士，就独立书写护理记录 ? 手术当日护理记录连续 17h 为一人笔迹，且与病程 记录互相矛盾。 案例 2 ? ? 患者因“先天性心脏病” 行“全腔 V- 肺吻合术”，术后死亡。 患者提出病历不真实，不能作为鉴定依据，拒绝鉴定。 ? 病历书写瑕疵共计 92 处： 1 、护理记录与手术记录、病程记录不符 2 、护理记录与医嘱单中医嘱执行时间不符 3 、护理记录在 22h 中由一人书写 4 、护理记录体温 378 度 5 、护理记录腹透量 ?/90 6 、各种辅助检查单床号不一 7 、输血报告单取血时间早于配血时间 案例 3 患者男， 54 岁， 2019 年 12 月 18 日在某医院手术治疗颈 5 、 6 、 7 椎 间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫， 大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路 减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于 2019 年诉至法院。法院委