下呼吸道感染病原学.pptx

概 述; 明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。;;病原学诊断方法;痰培养;血培养;胸水培养;血清学检查和抗原检测;经纤维支气管镜的保护性毛刷技术; 保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。; PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。; Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB≥103CFU/ml的分离菌是病原菌，103CFU/ml者为污染菌。; PSB也有其局限性：①PSB毕竟为一种有创检查；②PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利；③标本量0.01~0.001ml，需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能导致出血或气胸。; 注意：不能进行吸引操作，从活检孔追加麻药，PSB伸出纤维支气管镜末端1~2cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。保护塞丢弃到采样区域以外，内套管再伸出2cm，毛刷采集标本，采样后将毛刷缩回到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震荡，标本在溶液中均匀分布。标本进一步稀释后进行培养。;支气管肺泡灌洗技术（bronchoalveolar lavage,BAL）; 支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar Lavage,BAL）检查内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。; 由于1991年Meduri采用一种保护性的支气管肺泡灌洗技术（PBAL），避免了污染。BALF细菌定量培养104CFU/ml认为是致病菌。; BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶，生理盐水，一般为37℃，室温下（25℃左右）生理盐水亦可应用。25~50ml，总量100~250ml，不应超过300ml。负压吸引压力约为25~100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4℃）包围，在半小时内送至实验室，通常在2~3h内处理。; Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表明其特异性达90%。比较PSB和BAL，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB。因此，患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果更好。;聚合酶链反应（PCR）技术; 经纤维支气管镜采样 ，在肺 感染病原学诊断中具有重要的应用价值，适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。;医院内获得性肺炎的经验治疗;经验治疗 在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。 ;医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），简称院内肺炎 是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症;HAP在西方居医院内感染的第2～4位，占15%，流调显示HAP发病率在0.5%～5.0% 在重症监护室（ICU）则高达12.5%～25.7%，其病死率为20%～50%;HAP与CAP的病原体有着明显的差异 患者的年龄、免疫功能状态 抗菌药物运用情况 细菌耐药性变迁等;2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌2554株;耐药革兰阴性杆菌主要有： 产超广谱β内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌 大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、 不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。;一 重症肺炎界定标准;重症CAP的诊断标准;重症VAP诊断标准;重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分