膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板.pdf

丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号： 207-1 住院号： 13798 首次病程记录 15：00 病例特点 : 1、邹桂英，女， 74 岁，居民。 2、主诉 :右膝痛伴活动困难半月。 3、现病史 : 患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走 活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外 行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以 “右膝骨性关节炎 ”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史 : 既往有 “双膝痛反复发作 ”病史多年，有 “支气管哮喘 ”病史 10 余年，多于遇寒遇冷而发， 否认 “肝炎 ”、 “结核 ”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。 5、体格检查 :T 、P80 次 /分、 R16 次 /分、 BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头 颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝 周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋） ，过伸过屈试验（＋） ，可闻及骨摩擦音，浮髌试验（ -) ， 半月板挤压试验（ - ）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料 :2010.07.21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定 示：重度骨量减少。 拟诊讨论 : 1、中医辨病辨证依据 :患者以 “右膝痛伴活动困难 ”为主症入院，属中医 “膝痹病 ”范畴。老年女患，久 病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合 舌苔脉象，与 “肝肾亏虚 ”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或 1 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号： 207-1 住院号： 13798 多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符， 可暂不考虑。 3、中医诊断 : 膝痹病 肝肾亏虚 4、西医诊断依据 :1、右膝骨性关节炎 2 、骨质疏松症： 1）老年女患； 2 ）因 “右膝痛伴活动困难半月 ” 入院； 3）既往有 “双膝痛反复发作 ”病史多年； 4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验 （＋），过伸过屈试验（＋） ，可闻及骨摩擦音； 5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变； 骨密度测定示：重度骨量减少。 5 、西医鉴别诊断 : 髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝 过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片， 可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。 6、西医诊断 : 1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症 诊疗计划 : 1）针灸科常规护理； 2 ）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能） ； 3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、 足三里， 1 日 1 次，每次留针 30 分钟； 4 ）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下： 独活 寄生 川芎 当归 秦艽 威灵仙 细