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姓名性别
姓名
性别
出生日期
身份证号工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
护士延续注册健康体检表
体检日期：
年 月 日
近期二寸免冠正面
半身彩色照片
身高 厘米 体重
裸眼视力
矫正视力 左 右
千克 （盖体检医院公章）
医师意见：
眼
眼 疾 签名：
色 觉
年 月 日
听 力
耳 疾 左 右
耳
鼻 鼻及鼻窦
咽 嗅 觉喉
咽
喉
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
医师意见：
口
腔 牙及牙龈
舌
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压
/ mmHg
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神肺及呼吸道
内
科 心脏及血管
肝、脾、双肾腹部包块
其 他
医师意见：
签名：
年 月 日
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皮肤淋巴结
皮肤
淋巴结
医师意见：
头、颈
脊柱
甲状腺
四肢
签名：
肛门
生殖器
其他 年 月 日
辅 胸透或胸 X 片
签名：
助
检查
心电图
签名：
附
肝功能
签名：
报告
血常规
签名：
单
尿常规
签名：
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲
5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：① 心血管病； ②脑血管病； ③慢性呼吸系统病； ④慢性消化系统病；
⑤ 慢性肾炎； ⑥结核病； ⑦糖尿病； ⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第 6、7、8 项之一者，请具体说明：
体检结果
（体检医院盖章）
主检医师签名： 年 月 日
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