广东省中医院进修申请表.doc

进修申请表 进修科目 :________________________ 姓 名: ________________________ 选送单位 : ________________________ 详细通信地址 : ____________________ 邮政编码 : ________________________ 单位电话 : ________________________ 个人电话 : ________________________ 电子邮箱 : ________________________ 广 东 省 中 医 院 广州中医药大学第二临床医学院 广州中医药大学第二附属医院 Te l ：（ 0 2 0 ） 8 1 8 Fa x ：（ 0 2 0 ） 邮 编 ： 5 1 0 1 2 0 姓 性 年 籍 名 别 龄 省 县（市） 贯 政治 面目  民 族  健康 状况  职 务  技术 职称 何时参 加工作  文化 程度  毕业 时间 学 历 及 工 作 经 历 政 治 思 想 和 工 作 表 现 目 前 业 务 能 力 进 修 科 目 、 时 间 和 目 的 我单位相关负责人已阅读广东省中医院进修人员管理规定， 选 并确认已审查选派进修人员的执业资格、政治表现和业务能力， 送 同意该人员到广东省中医院 科进 修 单 月。如所派人员在进修期间出现不履行广东省中医院规章制度行 位 为，我院愿承担相关责任。 意 见 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 本人愿意在进修期间遵守广东省中医院进修人员管理规定， 进 并愿意承担因不履行广东省中医院相关规章制度所造成的责任和 修 后果。 生 声 明  申请人： 年 月 日 接 受 单 位 意 见  年 月 日 结业鉴定和考核 （以下项目进修结束填写） 自 我 鉴 定 年 月 日 时 间 年 月 日—— 年 月 日 考 勤 全勤 病假 事假 提前结束 （医德、技能和医疗文件等方面评价） 科 室 鉴 定 医 院 鉴 定  综合考核结果： 优 良 中 差 科主任（或带教秘书）签名： 年 月 日 盖章 年 月 日