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疑难病例讨论 　 　 　 　　　 　　 疑难病例讨论记录 讨论时间：　　2０14-02-18 　 地点:心血管内科一病区医生办公室 患者姓名：　徐志俊 　 　 　 性别： 男　 　 　　 年龄：45　　 　床号：８ 　入院日期:2０14—02-08　 出院时间:201４—02—２4 主持人：　 高传玉主任医师 主管医师签名：王宪沛副主任医 　 　 　 　参与人员：高传玉主任医师、李牧蔚主任医师、刘伟利主任医师、王宪沛副主任医师、晏娟娟住院医师及我科进修实习和护士等。...文档交流 仅供参考... 　　 　 　 晏娟娟住院医师汇报病历：患者徐志俊，男，4５岁，以“胸闷、气急１周”于2014－02－08入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰,咳嗽时痰量少,色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急,尤在活动后胸闷气急明显,休息后症状稍有好转,但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理,近日来胸闷气急症状仍无明显好转,遂于我院门诊胸片提示：胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者无口唇紫绀，胸痛,盗汗,午后潮热,双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，进食情况差,睡眠情况可。但小便次数较多，颜色清，无混浊.患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。入院查体：T：36.５,Ｐ:11０次/分,R:20次/分,BP：1２0/70mｍHg，神志清楚，精神差，步入病房,查体合作。辅助检查：血常规:白细胞:4。２×１09/L，红细胞计数：4。８7×1012/L，血红蛋白：１1５g/L,血小板计数：165×109/L,淋巴３0%，中性59％。尿常规：无明显异常.生化全套:总胆红素：4５。6ummol／ｌ，直接胆红素：2２。０umｍol/l,总蛋白：56.５g/l，白蛋白：30g/ｌ，谷丙转氨酶:50.7ｕmmｏl/l,Ｙ—GT：68。５U/Ｌ，总胆固醇：2．25ummol/ｌ电解质：3.23ummｏl／l，１1月20日ＢNP结果:3212pg／mｌ,入院时查心电图提示:心房纤颤伴心室率快,心脏超声:扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。肝脏超声：淤血性肝改变.初步诊断：1、扩张性心肌病　心功能不全 2、心律失常　心房纤颤　3、双侧胸腔积液。治疗中已予以西地兰0。3MＧ静脉推注一次减慢心室率，强心，并予以头孢美唑及左氧氟沙星联合抗感染３天,速尿每日静脉推注，减轻心脏负荷，复合辅酶营养心肌,间断使用多巴胺，硝酸甘油改善心脏状况，拜阿司匹灵防血栓形成,并予以胸腔穿刺一次，术中因患者出现胸膜反应终止，后予以速尿片及螺内酯利尿治疗,现阶段患者仍时有气喘，胸闷等症状。...文档交流 仅供参考... 　 　 王宪沛副主任医师：本患者因胸闷气急１周入院,1周前有受凉病史，追问患者病史，患者既往无类似发作， 亦无夜间阵发性呼吸困难情况出现,患者既往体健,考虑本次发作可能为急性心功能不全有关，患者扩张心肌病时间不明，但根据患者体征及心脏超声检查结果,基本可支持扩张性心肌病的诊断。对于急性心功能不全的病因，主要有急性弥散性心肌损害，急性机械性阻塞,急性心脏容量负荷加重，急性心脏舒张受限制,严重性心律失常有关，而本患者存在扩张性心肌病的基础疾病,心电图检查提示有扩张性心肌病，近日有上呼吸道感染病史,考虑心力衰竭急性加重.患者BNP结果提示:3213PG／MＬ，而BNP结果与心衰程度呈正相关，故本患者心衰程度仍较重，本患者表现考虑全心衰竭表现，右心功能不全时,右心室排血量减少，致使左心功能不全原有心血管疾病或有发生心衰基础的患者，出现肺循环淤血的症状和体征，不难诊断为左心衰竭；如出现体循环淤血的症状和体征，则不难诊断为右心衰竭,而本患者由心脏超声及症状,以左心衰竭为主，现阶段已给予强心利尿改善微循环等治疗，患者现阶段症状未有明显改善,对于心衰加重的病因如感染，心律失常，建议仍应积极治疗，可能在一定程度上减轻患者症状....文档交流 仅供参考... 　 　 　　 　刘伟利主任医师：患者因心慌胸闷气急入院,心电图检查:心房纤颤伴心室率快，胸部B超提示双侧胸腔积液，扩张性心肌病，对于胸腔积液形成的原因，考虑为患者扩张性心肌病合并心房纤颤而引起的急性充血性心功能不全。充血性心力衰竭,积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量,患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰,右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关.对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病，本患者胸腔积液为中等量，对于青中年胸腔积液，结核性不能轻易排除。必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的