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吉安市中心人民医院 姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265 住 院 病 历 姓名：王金月 职业：农民 性别：女性 住址：吉安市青原区河东乡 年龄： 50 岁 入院日期： 2011-5-4， 11:50 籍贯：江西吉安 记录日期： 2011-5-4， 14:00 民族：汉族 病史陈述者：患者本人及家属 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉： 解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天。 现病史：患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每 日 1 次，每次约 50-150g 左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物 2 次，每次 量在 100g 左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便 OB++，血常规：HGB66g 12 /L,RBC2.6×10 /L,遂拟 “上消化道出血 ”收入我科，当时患者未立即住院，于 今日上午又解黑便 1 次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、 咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内 患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史 ：既往体健，否认 “高血压、冠心病、糖尿病 ”病史；否认 “乙肝、 结核 ”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无 药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异 常史。 第 1 页 吉安市中心人民医院 姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史 ：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等 不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。 3 – 5 婚育史：月经史 14 28-30 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50 岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。 家族史 ：无家族遗传性疾病史。 体 格 检 查 体温 36.2 ℃ 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 100/70mmHg 一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。 皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。 淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官 头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如， 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。 口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙