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医保定点医疗机构 医疗业务计算机审 计方法体系 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 ——计算机审计实务公告第 39号 简版 中华人民共和国审计署 二。一二年六月 目录 TOC \o "1-5" \h \z 前言 1 弓I言 1 范围 2 规范性引用文件 2 术语和定义 3 5.1计算机审计方法 3 5.2审计业务模型 3 概述 4 审计方法目录体系 4 7.1资源分类 .4 7.2代码结构 .6 7.3医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 7 审计方法实例 .9 8.1经过医疗业务查医保违规审计方法 9 8.1.1药品医保白付比例合规性审计方法 9 8.1.2药品医保白付比例变动合规性审计方法 10 8.1.3医保”限用药”使用合规性审计方法 11 8.1.4材料收费超医保限制规定审计方法 11 8.1.5医疗服务收费超医保限制规定审计方法 12 8.1.6性别限制药品使用合理性审计方法 13 8.2医保结算数据核对审计方法 13 8.2.1医保结算医疗费用总额核对审计方法 13 8.2.2医保结算医疗费用明细核对审计方法 14 8.3医疗服务收费审计方法 15 8.3.1医疗服务项目收费标准合规性审计方法 15 8.3.2医疗服务收费超限额审计方法 16 8.3.3医疗服务收费不能同时计收审计方法 17 8.3.4医疗服务收费计入不计出审计方法 17 8.3.5医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法 18 8.3.6门诊挂号就诊情况审计方法 19 8.3.7重复挂号重复收费审计方法 19 8.4医疗服务管理审计方法 20 8.4.1医疗检查与服务收费一致性审计方法 20 8.4.2医疗化验与服务收费一致性审计方法 21 8.5药品管理审计方法 22 8.5.1从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法 22 8.5.2药品盘盈盘亏合理性审计方法 22 8.5.3药品报损合理性审计方法 23 8.5.4药品出入库分析审计方法 24 8.5.5药品品规变动合理性审计方法 25 8.6药品价格审计方法 25 8.6.1药品价格政策执行合规性审计方法 25 8.6.2基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法 26 8.6.3不同基层医疗机构药品价格不一致审计方法 27 8.7药品使用审计方法 27 8.7.1药品配药量分布分析审计方法 27 8.7.2药品配药量趋势分析审计方法 28 8.7.3医生药品关联度分析审计方法 29 8.7.4处方用药合理性审计方法 30 8.7.5医嘱用药合理性审计方法 30 8.8材料审计方法 31 8.8.1高价材料收费合规性审计方法 31 8.8.2低价材料收费合理性审计方法 32 8.8.3非收费材料耗用合理性审计方法 33 8.9综合医疗业务审计方法 33 8.9.1医疗业务指标分析审计方法 33 8.9.2用药合理性指标分析审计方法 34 8.9.3医疗业务收入结构分析审计方法 35 8.9.4住院病人出院再住院率分析审计方法 35 8.9.5医疗业务收入与财务一致性分析审计方法 36 8.9.6药品期末库存与财务一致性分析审计方法 37 前言 依据＜计算机审计方法体系基本规划 ＞的规定，编制医保定点医 疗机构医疗业务计算机审计方法体系。 本方法体系描述了适用于经过医保定点医疗机构医疗业务查 医保违规，以及医疗机构医疗业务的计算机审计，并依据国家审计署 关于计算机审计方法的统一规划和要求所编写的计算机审计方法 体系相关内容。 本方法体系由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算 机技术中心提出。 本方法体系的起草单位：浙江省宁波市郸州区审计局。 本方法体系的协作单位：浙江省审计厅、宁波市审计局。 本方法体系的主要起草人：吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、董益佑 （浙江省审计厅）,徐源忠、蔡洲、王国新、龚键 （宁波市郸州区审计 局）。 引言 金审工程的最终目标是建成国家审计信息系统 ，增强审计机关 在信息化条件下履行审计监督职责的能力。审计数据规划和审计 方法体系规划既是国家审计信息系统的重要组成部分 ，也是国家审 计数据中心的重要组成部分。审计署在组织国家审计数据中心数 据规划基础上，组织计算机审计方法体系的规划，实现审计技术方法 的规范、建设和利用。 本方法体系是按照国家审计署的统一规划和要求 ，在宁波市郸 州区审计局应用计算机技术对医保基金审计、医疗业务审计的基 础上，结合医保定点医疗机构医疗业务的通用性及全国其它地区适 用考虑编制而成。目的是为了加强医保基金及医保定点医疗机构 医疗业务审计力度和深度，经过医保定点医疗机构医疗业务查医保 违规,切实提高审计质量和审计工作效率，为全国各