病历质量评审标准以及奖惩办法.docx

溪洛渡医院病历质量评审标准及奖惩办法 医生姓名： 病人姓名： 科别： 病案号： 住院日期： 年 月 日至 年 月 日 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 一、入院记录（ 25 分） 一般 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 项 项目 主 1 、简明扼要， 不超过 20 个字，能导出第一诊断。 主诉超过 20 个字，未导出第一诊断 2 2 诉 2、主要症状部位、性质、程度及时间， 主诉中原 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中 1 则上不出现诊断名称。 发现有症状的 1 、现病史与主诉相关相符。 现病史与主诉不相关、不相符 2 2 、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3 、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述 1/ 项 述；伴随症状与体征描述。 不清楚 现 病 8 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/ 项 史 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述 5 、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 1/ 项 或描述有缺陷 6 、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体 一般情况未描述或描述不全 1 重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 7 、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另 未记录或未另行记录 1 起一行予以记录。 1 、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/ 项 泌系统等重要的疾病史。 3 2 、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1/ 项 既 往 史 3、药物过敏史。 项目 分值 检查要求 1、记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、 地 个 方病接触史及不洁性生活史。 人1 史 2、婚育史： 婚姻、女性患者月经、 生育史（顺产、难产、流产等）。 家 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的 病史及类似本病病史。 族 1 史 2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。 1、 按系统循序书写，包括生命体征、发育、营 养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 体格 5 经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心 检查 界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表 示。  缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、 1 或与首页不一致 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 缺个人史 1 遗漏与诊治相关的个人史 项 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 项 缺遗传史 1 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 项 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录 项 父母情况 生命体征和全身一般情况（发育、营养、 1 神志、表情、体位、步态等）记录不全 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查 缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大 1/ 项 的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述， 且与 与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或 鉴别诊断有关的阴性项目充分。 2/ 项 诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 3、专科检查情况全面、 正确（限有专科要求的病 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未 历）。 2/ 项 记或记录不全 有辅助检查结果未记录 1 辅助 检查 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明 1 检查日期、外院检查注明医院名称。 缺日期和医疗机构名称 项 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 主要诊断与主诉不一致 2 待诊未列出临床首先考虑至少2 个可能性 主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称 最较大的诊断 诊断 规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先 待诊疾病无修正诊断或记录不规范 2 2 个可能诊断，并在疾病名称后加 考虑的至少 “？”，有修正诊断及标注日期、签名。 次要诊断有重要遗漏 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 1、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。 缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 其他 12、入院记录 （或再次入院记录） 由经治医师在患 入院日期、记录日期未具体到时、分 项 者入院后 24 小时内完成， 入院日期和记录日期应 * 无入院记录； 或入院记录未在患者入院后 具体到时、分。 24 小时内完成； 或非执业医师书写入院记 单项扣分 录 二、病程记录（ 40 分） 1、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时 单项扣分 5 内完成 8 小时内完成。 2、 将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归 纳提炼，写出病例特点。要求重