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BP美国德州炼油厂火灾爆炸事故 　　2005年3月23日中午1∶20左右，BP(英国石油公司)美国德克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者。同时，这起事故还导致了严重的经济损失。这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一(注：BP德克萨斯州炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1 100万加仑汽油)。爆炸发生后，CSB(美国化工安全与危害调查局)随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德克萨斯州的炼油厂。CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司德州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。 BP美国德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故现场 事故原因分析 　　直接原因 　　异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定操作是事故发生的直接原因。具体表现在： 　　误操作 操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度3.9℃。 　　粗心大意 操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。 　　监管不力 异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序。 　　应急反应 主管在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报。 　　间接原因 　　缺乏文化氛围 历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权利。 　　管理不利 管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训。 　　职责与责任不清 复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。 　　缺乏危害辨识 要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少，这些导致了人们承受了更大的风险。 　　作业管理与沟通不善 低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。 事故处理措施 　　组建了一个新的管理团队进入德克萨斯州炼油厂，精简机构，促进沟通。明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。 　　创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP公司与OSHA(美国职业安全健康局)协商相关措施的执行。 　　在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训。 　　强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。 　　在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯州炼油厂进行升级维修。此外，将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训。 　　推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。 　　BP德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故再次提醒我们：火灾和爆炸事故往往在人们意想不到的时候发生，根源在于管理上的缺陷。在造成重大伤害和多人伤亡的同时，还会伴生设备炸毁、厂房倒塌、环境污染等事故，不但给诸多伤者及其家庭带来诸多精神上与生活上的困苦，还严重影响到生产的顺利进行，威胁到企业的声誉，甚至迫使企业面对较长时间的停产，面对官司纠纷、理赔及公众的抱怨等，致使企业财产蒙受巨大损失，一批领导倒台。 　　火灾和爆炸事故原因比较复杂，如误操作，可燃物种类繁多，引起事故的火源也有多种等。该类事故因燃烧、爆炸的作用对证据具有毁灭性，这也给后续事故原因的调查与分析带来很大的困难。火灾和爆炸事故对企业与社会的危害巨大，预防该类事故的发生，于民于国于企都事关重大。 　　通过采用一些提前预防的手段可以有效地预防和应对火灾爆炸事故的发生，如HAZOP分析及定期回顾，定期安全隐患排查，灾情分析、模拟及应对演练等。通过结合本单位的实际，学习事故案例是一种很有效的方法。 事故经过 2005年3月23日早上，得州炼厂一套异构化装置的抽余油裂解塔在经过短暂的维修后，重新开车。启动过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油裂解塔。抽余油裂解塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m，容积约58.61万L，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。但是，在3个多h的加料过程中，没有任何产物馏出，而报警器和控制系统又提供了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不