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残疾人日间照料托养服务工作用表 城镇残疾人日间照料托养服务申请表 申请人基本情况 姓名 性别 出生年月 一寸免冠照 残疾类别及等级 民族 残疾人证号码 家庭住址 住宅电话 户籍地址 手机 联系人1 （监护人1）姓名 联系电话 联系人2 （监护人2）姓名 联系电话 文化程度 婚姻状况 就业状况 生活自理能力 □基本能自理 □部分需要他人照料 □大部分需要他人照料 健康状况 □良好 □尚可 □差 有何特殊或严重疾病 有何不良行为 □没有 □有（□自伤或攻击他人行为 □酗酒 □其他 ） 家庭成员情况 姓名 年龄 关系 健康状况 目前就业状况及所在单位 家庭经济状况 □困难家庭 □非困难家庭 □其他 申请人或家属（监护人）确认上述情况均属真实可靠，签名： 年 月 日 属地镇(街)或 社区居委会 初审意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）级残联 审核意见 （盖章） 年 月 日 城镇残疾人日间照料托养服务申请人面谈评估表 受访人： 面谈时间： 基本信息 申请人姓名 性别 民族 出生年月 住址 联系电话 残疾类别及等级 残疾人证号码 婚姻状况 监护人/家属姓名 联系电话 文化程度及毕业学校 工作经历 职业教育情况 身心状况 视力状况 □正常 □远视 □近视 □其他（ ） 听力状况 □好 □ 耳受损，需戴助听器 □ 耳失聪 言语状况 □流利言语 □结巴 □不能言语 四肢状况 手：□双手灵活 □ 手欠佳 □其他 脚：□双脚灵活 □ 脚欠佳 □其他 行动能力 □行走自如 □行动困难，需辅助器具 □无行动能力 健康状况 □没有患病 □患病 病种： 治疗情况： 对生活有何影响： 服药情况 □无需吃药 □需要吃药，且能自行按时吃药 □需要监督吃药（吃药时间为 ） 近三个月 行为表现 □多动 □寡言少语 □骚扰他人 □攻击他人 □吸毒 □语言暴力 □自残行为 □酗酒 生活禁忌 □有（ ） □ 无 有无过敏现象 □有 □无 药物： 食品： 其他： 个人能力 生活自理能力 1.饮食：□自理 □需协助 2.如厕：□自理 □需协助 3.穿衣：□自理 □需协助 4.洗漱：□自理 □需协助 5.处理个人卫生：□自理 □需协助 社会适应能力 1.沟通能力：□较好 □一般 □差 2.应急能力：□较好 □一般 □差 3.购物：□可单独 □需陪伴 4.访友：□可单独 □需陪伴 5.使用电话：□会 □不会 6.乘车：□可单独 □需陪伴 7.家务劳动：□会 □会一些 □不会 劳动能力 1.曾公开就业：□半年以上 □不足半年 □从未就业 2.简单基本劳动：□经指导能独立完成 □需协助完成 □完全不会 来往机构方式 □独自乘车 □独自步行 □家人接送 走失记录 □两次以上 □一次 □没有 目前主要障碍和困难 服务需求 一、基本服务类 1.生活照料服务：□看护 □活动协助 □助餐 □助药 2.生活自理能力训练：□基本生活自理活动训练 □简单家务和劳动训练 3.社会适应能力训练：□基本社会行为准则和常识学习 □安全保护训练 □心理健康关爱服务 □文化知识教育 □社会适应性训练 □文体康乐活动 4.职业康复与职业技能训练：□简单基本生产劳动 □职业技能培训 □辅助性就业 □支持性就业 5.运动功能训练：□身体运动功能训练 □辅助器具使用知识学习 □健康知识宣教 二、兴趣爱好类 □图书、报纸借阅 □节日活动 □旅游 □电影沙龙 □折纸 □唱歌、下棋等比赛活动 □文艺表演 □园艺种植 □画画 □其他 3.其他服务 □情绪支援 □行为问题