10项医院感染新规制度.doc

院感制度—1 医院感染病例监测、汇报和控制制度 1、临床科室必需对住院病人开展感染病例感染检测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生根据《医院感染诊疗标准》进行初步诊疗，立即进行病原微生物检测，并将医院感染病例登记在本科院感登记本上。 3、明确诊疗后，由经治医生于二十四小时内把院感卡上报道院感管理科。 4、科室院感兼职人员每日检验手术病人有没有切口感染，发觉后立即通知主管医生病上报医院感染病例汇报卡。 5、确诊为传染病医院感染病例，按《中国传染病防治法》相关要求进行汇报。 6、对疑似医院感染诊疗，主管医生汇报科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作深入分析和检验，做好讨论统计，讨论后能确定按本制度第三条要求进行汇报。 7、医院感染管理科设专员天天对全院在院病例进行监测，并依据检验科提供细菌培养结果进行关键监测。 8、、医院感染管理科必需每个月立即对监测资料进行汇总，每三个月写出分析汇报，进行效果评价，提出预防方法，监测资料应妥善归档保留。 9、医务人员严格实施病例监测、汇报制度，全院感染率≤10%,医院感染病例楼爆率≤20%。 10、医院感染管理科每个月对医院病例汇报情况进行统计，对漏报病例责任医生进行扣罚。 院感制度—2 医院感染流行暴发（事件） 汇报制度 1、按国家卫生部《医院感染管理措施》要求，对本院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相同或怀疑有相同感染源感染，各临床医院感染管理小组必需立即汇报感控科。 2、医院感染管理科接到汇报应于2小时内汇报主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 3、经调查证实发生医院感染爆发时，医院应于12小时内汇报当地卫生行政管理部门及疾控部门。 4、临床科室必需立即查找原因，帮助调查，对感染病人进行隔离并采取对应消毒方法，切断感染路径。 5、确诊为传染病病例，按《传染病防治法》相关要求进行管理和汇报。 6、医院感染管理科必需立即进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹（li）患率，查找感染源，，查找引发感染原因，确定传输路径，制订、组织、落实控制方法，分析调查资料，写出调查汇报。 7、调查汇报立即报主管院长，方便深入采取方法，降低医院管然造成危害。 8、其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险原因进行调查并采取对应方法。 院感制度—3 医院环境卫生学监测制度 1、环境卫生学监测汇报包含：空气、物体表面、医护人员手监测。 每三个月对关键科室（手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、供给室无菌区）环境卫生学监测一次。 2、对一般科室诊疗室、换药室每季监测一次。 3、当有医院感染流行怀疑和医院环境卫生学原因相关时，立即进行监测。 4、检测方法见《医院感染监测规范》 （1）Ⅰ类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气≤10cfu/m3, 物体表面≤5fu/㎡，医护人员手≤5fu/㎡。 （2）Ⅱ类环境：（一般手术室、产房、早产儿、新生儿室、一般保护性隔离室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护室）空气≤200cfu/m3, 物体表面≤5fu/㎡，医护人员手≤5fu/㎡ （3）Ⅲ类环境：（儿科病房、妇产科检验室、诊疗室、注射室、换药室、供给是清洁区、急诊抢救室、化验室）空气≤500cfu/m3, 物体表面≤10fu/㎡，医护人员手≤10fu/㎡。 （4）Ⅳ类环境：（传染科及病房）物体表面≤15fu/㎡，医护人员手≤15fu/㎡。 以上不得检出致病性微生物。 院感制度—4 医院消毒隔离制度 1、医务人职员作时间应衣帽整齐。操作时必需戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格实施手卫生规范。 2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具。一次性使用医疗用具用后应该立即进行无害化处理。 3、进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌。反接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒。 4、抽出药液放置不得超出2小时，开启无菌溶液须在2小时内使用，多种溶媒均不得超出二十四小时，并注明开启时间。 5、碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。无菌器械保留液每七天更换2次，容器每七天灭菌1次。置于容器中灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保留时间不超出二十四小时。 6、特殊区域如各科诊疗室、换药室、门诊注射室、一般手术室、产房、新生儿室、婴儿室、ICU病房，每日用消毒液擦拭物体表面和地面2次，每日空气消毒1次，关键部门医务人员手、物表及空气为每三个月1次细菌学监测，洁净手术室每个月1次空气细菌学监测，要有统计。使用清洁工具（拖布、扫把、抹布）标示显著，分别清洗，定点放置，定时消毒，不得交叉使用。 7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹