肠内营养 饥饿与应激的代谢变化 肠内营养03第二章：饥饿与应激的代谢变化.ppt

生物反应 单纯性饥饿（72小时） 应激性饥饿 代谢速率 ↓ ↑ 蛋白质分解（相对） ↓ ↑ 蛋白质合成（相对） ↓ ↑ 蛋白质转化 ↓ ↑ 氮平衡 ↓ ↓↓ 糖异生 ↓ ↑ 酮症 ↑ ↑ - 葡萄糖转化 ↓ ↑ 血糖 ↓ ↑ 水盐储留 ？ ↑ ↑ ↑ 血浆白蛋白 - ↓ ↓ 单纯性饥饿和应激性饥饿的代谢变化比较 进餐后、饥饿和应激时的能量物质代谢 项目 餐后状态 饥饿延长 应激反应 糖异生 ↓ ↑ ↑↑↑ 糖酵解 ↑ ↓ ↑↑↑ 葡萄糖氧化 ↑↑↑ ↓ ↓ 葡萄糖循环 ↑ ↓ ↑↑↑ 蛋白质水解 ↓ ↓ ↑↑↑ 蛋白质合成 ↑ ↓ ↑↑ 氨基酸氧化 ↑ ↓ ↑↑↑ 脂肪组织脂肪分解 ↓↓ ↑↑↑ ↑↑ 脂肪氧化 ↓ ↑↑↑ ↑ 生酮作用 ↓↓ ↑↑↑ ↑ 脂肪酸的三羧酸循环 — ↓ ↑↑ 应激状态的多模式临床治疗 减少分解代谢 改善预后 动 员 避免非必要的 禁食阶段 降低应激，合 理的疼痛治疗 营养 食物 肠内营养 肠外营养 治疗感染 改善葡萄糖控制 创伤应激的营养治疗 创伤应激期，神经内分泌和细胞因子的作用使营养补充无法逆转能量和蛋白质平衡（去除分解代谢的影响），造成体重和瘦体组织的丢失 营养治疗的作用为通过减少负平衡起到补偿作用，不进行营养治疗使机体损失更多，恢复期延长 避免饥饿，尽量减少蛋白质-能量负平衡和肌肉消耗。 维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功能 恢复阶段神经内分泌作用减弱，营养治疗使组织修复能力和水钠排出能力恢复，逆转负氮平衡 使用胰岛素可减少蛋白分解、控制血糖以及改善预后，但其它相关药物治疗手段仍需进一步研究 * 能量代谢测定(间接能量测定或双标水测定法)结果显示：现代医疗技术大大降低了术后患者的能量消耗（即使处于危重期和应激期）。过量反而增加机体能量消耗、C02生成和通气负担，并可诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸 术后葡萄糖耐量及氧化速率下降，胰岛素抵抗致高糖血症，增加感染风险，但仍需补充适量葡萄糖以满足重要器官利用葡萄糖(中枢神经系统l20～150g/d，肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织至少40g) 肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。根据术后应激、免疫反应程度确定脂肪用量（合理选择脂肪乳剂） 应激时蛋白质分解高于合成。肌肉只能氧化利用BCAA，淋巴组织、肝、脾以GLN为主要能量来源。应激患者的氨基酸用量应增至1.5g/(kg·d)，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含BCAA的氨基酸溶液，GLN双肽可能改善预后 维生素和微量元素水平下降，有必要额外补充，尤抗氧化营养素 手术创伤后营养的供给 营养不良 对人体生理功能的影响 营养不良是能量、蛋白质和其他营养素缺乏、过剩或失衡的营养状况，和对组织机体的形态(体型、体格大小和人体组成) 机体功能和临床结局产生可观察到的不良反应。 微量营养素失衡在急、慢性疾病中较为普遍，能量、蛋白质营养状况较好者及肥胖者，也可能发生一种或多种微量营养素（维生素、微量元素）缺乏。 本课程主要讲解营养缺乏及其对机体的影响。 营养不良的定义 饥饿相关性营养不良 慢性疾病相关性营养不良 急性疾病或创伤相关性营养不良 （Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 34 Number 2 March 2010 156-159） 成人营养不良病因学分类 营养不良的定义 　　亚急性或慢性营养失调，并在此情况下不同程度的营养过剩或营养不足伴随炎症反应会导致机体和成分的改变和功能的减退。　——Basics in Clinical Nutrition(4edition) 2013,1:4 国际共识指南委员会： 饥饿相关营养不良：患者存在慢性饥饿但无炎症反应，如神经性厌食等 慢性疾病相关营养不良：慢性的轻度到重度的炎症反应，如器官衰竭、癌症、少肌性肥胖等 急性疾病或创伤相关营养不良：急性重症程度的炎症，如大范围感染、烧伤、创伤、闭合性颅脑损伤等 优点：近似的病生理、代谢变化和治疗原则 营养不良的流行病学 营养缺乏或营养过剩的危险人群占63％ 其中：低体重者 (BMI20 kg／m2) 占5.3％ 　 超重者 (BMI=25～30kg／m2) 占38.3％ 肥胖者 (BMI30 kg／m2) 占19.4％ ——1998年英国成年人调查 蛋白质-能量营养不良 —21世纪主要的全球性公共卫生问题之一 欧洲营养不良（营养缺乏） 诊断标准：