自杀危险因素评估表.pdf

姓名： 病历号： 自杀危险因素评估表 时 间 评定日期（ 年） 项 目 抑郁症 自 有无 杀 频度 观 程度 一 念 时程 类 自杀 频度 危 企图 计划性 险 坚定性 因 自我评价 素 自杀 有无 方式 可救治性 无望 无助 酒药滥用 二 年龄 类 性别 危 婚姻状况 险 职业情况 因 素 健康状况 人际关系不良 性格特征 三 类 家庭支持 危 事业成就 险 人际交往 因 素 应激事件 自知力 总 分 评定者 注：总体评价： 31—43 分为极度危险 21— 30 分为很危险 11—20 分为危险 10 分以下为较安全 1 / 2 姓名： 病历号： 一类危险因素（总分 28 分） 抑郁症： 1 轻；2 中；3 重； 自杀观念：有无： 0 无； 1 有； 频度： 1 偶尔； 2 经常； 程度： 1 轻度； 2 强烈； 时程： 1 短暂； 2 持续； 自杀企图：频度： 1 偶尔； 2 多次； 计划性： 1 盲目； 2 有计划； 坚定性： 1 犹豫； 2 下决心； 自我评价： 1 自责，自我评价低； 2 自罪； 自杀方式：有无： 1 无具体的方式； 2 方法容易达到和实施； 可救治性： 1 容易发现可救治； 2 隐秘难以救治； 无望： 0 无； 2 有； 无助： 0 无； 2 有； 药物滥用： 0 无； 2 有； 二类危险因素（总分 8 分） 年龄： 0 小于 45 岁；1 大于等于 45 岁； 性别： 1 女； 2 男； 婚姻状况： 0 已婚； 1 未婚； 2 离异或丧偶； 职业情况： 0 在职、在校； 1 失业、无业； 健康状况： 0 身体健康； 1 患病多年（未影响功能） ；2 患病多年（影响功能） ； 三类危险因素（总分 7 分） 人际关系不良： 0 无； 1 有； 性格特征： 0 积极乐观； 1 内向、自卑、冲动； 家庭支持： 0 良好； 1 差； 事业成就： 0 事业有成； 1 一事无成； 人际交往： 0 交友多； 1 交友少； 应激事件： 0 无； 1 有； 自知力： 0 良好； 1 自制力差； 注：总体评价： 32-43 分：极度自杀危险。 21-30 分：高度自杀危险。 11-20 分：有自杀风险。 10 分以下：比较安全。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。 可复制、编制，期待你的好评与关注） 2 / 2