单项可判定丙级病历的42条标准.doc

单项可判定丙级病历的42条标准 病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、首页信息部分空白； 2、漏报传染病； 3、缺入院记录； 4、缺初步诊断; 5、由实习医生代替住院医师书写入院记录； 6、入院记录未在24小时内完成； 7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录； 8、抢救记录中缺上级医师的姓名； 9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果； 10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成； 11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划； 12、在48小时内无主治医师首次查房记录； 13、对急、危重症者未按规定记录病程， 14、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 15、医师接班后未在24小时内完成接班记录； 16、医师在24小时内未完成转入记录； 17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录； 18、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录； 19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名； 20、医嘱有涂改； 21、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字； 22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字； 23、中等以上手术无术前讨论记录； 24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单； 25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录；缺麻醉记录单； 26、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书； 27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认； 28、缺手术记录； 29、手术记录未在术后24小时内完成； 30、无手术知情同意书； 31、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字； 32、无麻醉知情同意书； 33、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字； 34、缺出院（死亡）记录； 35、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）； 36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 37、病历中摹仿或替他人签名； 38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误； 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告； 40、病历内容有明显涂改； 41、病历记录页不连续，有缺页。 42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）.