神经系统定位、定性诊断与神经系统检查.docx

讲座题目： 神经系统定位、定性诊断及神经系统检查 讲座内容摘要： 神经系统定性、定位诊断 神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面， 即定性诊断和定位诊断。 定位诊断是根据病 人的症状、 体征等临床资料提供的线索， 确定神经系统疾病损害的部位。 定性系统是为了确 定疾病的病因， 因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律， 根据病人主要症状体征 的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。 一、定位诊断： 1、首先应确定病变损害水平 辨别是中枢神经系统（脑和脊髓） 、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经） ，还是 肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头） ，以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。如： 脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是： ①肌张力②病理反射是否存在③腱反射 是否亢进。 一些大脑病变， 如右侧上肢瘫痪， 考虑左侧大脑深部的中枢病变； 大脑中动脉堵塞出现 三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。 小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。 外周神经病变如背神经、 臂丛神经、 腰丛神经、 坐骨神经的病变， 如腰椎椎间盘突出等。 神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈 病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。 2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。 3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。 4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的 性质。 5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发 病之初或进展过程中， 出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在； 应注意患者可能存在 的某些先天性异常； 临床上经常遇到无任何病史、 体征， 但辅助检查确意外的发现确切的脑 不病。 二、定性诊断：从病因学上分类 1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考 虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。 2、感染性疾病：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 3、脱髓鞘性疾病：如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重。 4、神经变性疾病：如帕金森氏病变的表现未静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势异常等。 5、外伤：外伤史及外伤术后出现神经系统症状，可通过辅助检查以协助诊断。 6、肿瘤：脑肿瘤可见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。 7、遗传性疾病：如肌病。 8、营养及环境相关疾病 9、中毒及环境相关疾病 10、产伤与发育异常：许多先天性发育异常疾病是导致脑瘫、精神发育迟滞的重要原因。 1 11、系统性疾病伴神经系统损害：如甲亢或甲减等。 神经系统检查 神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法， 既可极大的简化神经系统疾病的诊 断步骤，也是获取正确诊断的基础。神经系统检查包括脑神经、运动系统、反射、感觉系统 和自主神经系统等。 一、一般状态： 包括意识、 精神状态、 脑膜刺激征及额叶释放症等， 以及头部、 颈部、 躯干、 四肢检查。 1、意识状态：根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡、昏睡、昏迷。伴意识障碍内容改变的 补严重的意识下降， 可导致急性意识模糊状态或谵妄。 特殊类型的意识障碍即醒状昏迷或睁 眼昏迷， 主要包括去皮质综合征及无动性缄默症。 其检查是昏迷患者病因学诊断的关键， 须 详细检查瞳孔大小及对光反射、头眼反射、眼前庭反射及对疼痛刺激的运动反应等。 2、精神状态的检查：主要检查患者的一般行为、情感、思维、知觉、定向力、记忆力、计 算力及判断力等， 需审视患者的主诉， 如抑郁患者可主诉记忆力下降或无力， 但事实上可既 无健忘症也无肌力下降，诈病者会伪装瘫痪。 3、脑膜刺激征的检查：其症状体征如头痛、呕吐、强直、 Kernig 征和 Brudzinski 征等，见 于脑膜病变（如脑膜炎、脑膜脑炎）和其他颅内病变（如蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压 增高）等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。 4、额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射、眉间反射、口轮匝肌反射、吮吸反射、头后仰反射、 下颌反射、强握反射等。 二、脑神经检查 1、嗅神经（Ⅰ） 检查方法：可用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏等置于患者鼻孔，令其说出是 何气味或作出比较。 临床意义： 一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致； 颞叶嗅中枢病变不引起嗅觉 丧失，可引起幻嗅发作；嗅觉过敏多见于癔症。 2、视神经（Ⅱ） 检查方法：主要检查视力、色觉、视野、对光反射和眼底等。 3、动眼神经、滑车神经及外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ） ：共同支配眼球运动，可同时检查。 检查方法： 注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等； 检查眼球位置及眼球运动， 观察有无 眼球震颤；观察瞳孔的