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新型冠状病毒感染肺炎疫情期间
住院患者陪护承诺书
鉴于目前新型冠状病毒感染肺炎防控形势严峻，在这特殊时期，作为患者陪护人员，我承诺符合以下要求：
本人两周内无武汉旅行或居住史；
两周内未接触过（接触行为是指：一起吃饭、开会、参加活动、共同乘坐交通工具等）疑似或确诊患者；
周围人群无集中发热（体温≥37.3℃为发热）、咳嗽等症状；
目前本人无发热（体温≥37.3℃为发热）及上呼吸道或肠道感染症状。
科室： 床号： 患者姓名：
陪护姓名： 身份证号： 与患者关系：
家属电话：
我保证所提供的上述信息真实准确。
北京市海淀医院
2020年 月 日
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