拇外翻截骨术修改.docxVIP

足骨:包括跗骨⑺、跖骨⑸和趾骨⒁ 。 其主要临床表现为拇趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。第一跖骨向内侧偏 斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形 成骨赘拇囊炎肿[1]。在 X 线表现方面，正常的第一、二跖骨间角（IMA）不大 于 9°，拇外翻角(HA)不大于 15°。据此将拇外翻分为三种：轻度畸形（拇外角 大于正常而小于 20°，跖骨间角小于 11°）、中度畸形（拇外翻角在 20°～40°之 间，跖骨间角在 11°～18°）和重度畸形（拇外翻角大于 40°，跖骨间角大于 18°） 。而单纯的第一跖骨头内侧隆起实际上是异常骨质增生的结果。拇外翻则是由 于跖拇关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。其主要特征就是第一二跖骨间 角异常。 拇外翻的手术治疗早在 18 世纪末已得到广泛关注，但一直没有确切的方法，直 到 20 世纪初期，Keller 术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外科方法。在 随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不穷，其中大多数手术弊大于利，临床不 再采用。而一些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代治疗方法中。 矫正拇外翻的手术有以下几种： 第一跖趾关节成形术 这类手术以 Keller 和 Mayo 的手术为代表。Keller 手术是第一跖趾关节成形术中 的代表性手术，为 20 世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。1904 年，Keller[3] 首先介绍了这种方法：切除第一跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部 2/3，造成 第一跖趾关节的无痛性假关节,将关节囊及趾骨切除后所余的骨膜置于关节内， 覆盖近节趾骨基底的切骨面。Keller 手术通过消除第一跖趾关节内的弯曲力而 矫正拇趾外翻畸形，但是这种关节切除术常引起其他跖骨痛或疼痛性过度角化， 甚至应力 骨 折。一般认为 Keller 手术主要适用于老年人，他们由于关节的退行 性改变及全身健康情况构成的禁忌不能施行广泛的关节重建。对于年轻多动关 节能达到结构性复位的患者建议不做 Keller 手术。Heuter Mayo 手术是属于跖趾 关节成形术的一种。1871 年，Heruer[4]首次报道了第一跖骨头切除以矫正拇外 翻畸形。Mayo[5]（1908）指出了该手术由于第一跖骨承重过度减少而引起的其 他跖骨痛并发症，并建议采用一种改进的第一跖骨头关节成形术。拇外翻现代 治疗方法中已很少用到 Mayo 手术，目前主要在前足 类 风 湿性畸形的修复中使 用。 拇囊切除及软组织手术 代表性术式有 Silver 和 McBride 手术。1932，Silver [6]指出第一跖骨头内侧隆 起实际上不是异常骨质增生的结果，而更可能是由于跖拇关节向外脱位而导致 的跖骨头内侧暴露。故他建议尽可能少切骨，而保留完整的跖骨头关节面。 Silver 手术就是最简单的拇囊肿切除术，他认为通过内侧关节囊软组织的坚固 修复可达到畸形的永久矫正。事实上，跖拇关节内侧关节囊的坚固修复是任何 拇外翻手术都要考虑的一个方面，但是单纯依赖软组织修复很难达到理想的永 久修复效果。McBride 手术是拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术， 至今已得到广泛使用，1928 年，McBrides[7]首次介绍了这种方法。其原理是去 除拇趾外侧的因素，将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内侧 跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素，同时又有一个能 动的肌力去拉住第一跖骨，从而矫正内收畸形[1]。McBride 手术属于软组织手 术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后易复发，而且术后发生拇内翻的 几率也高。 第一跖骨远端截骨术 (现在最常用的) 理想的跖骨截骨术应具有以下特点：（1）矫形能力较强并易于调整和控制； （2）愈合迅速，不愈合率底；（3）截骨面应具有较好的内在稳定性；（4）截 骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨抬高，短缩过多或跖骨头抬高均可引起转移性 跖骨痛。 以 Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口术式等为主要代表。第一跖骨 远端截骨术在所有的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个主要特点 是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。截骨术可有效地减少 跖骨头关节囊内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。 另外，远端截骨还可以控制跖骨头的位置。但是，这类手术存在着共同的问题， 即第一跖骨短缩，改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导 致其他跖骨痛。属于这类的手术主要有：Reverdin 手术、Mitchell 手术、Wilson 手术、Austin 手术及小切口手术。1881 年，Reverdin[8] 介绍了第一跖骨头内楔 形截骨术。手术原理为切除第一跖骨头内侧骨赘