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医疗机构新型冠状病毒感染流行病学史问卷（参考）
就诊日期： 体温：□正常/□发烧 ℃
姓名： 联系电话： 身份证号码：
疫情期间您有到过以下地方吗？
□湖北或武汉 □温州 □其他明确的新冠肺炎疫区
□都没有
疫情期间您接触过以下地区来的人员吗？
□湖北或武汉 □温州 □其他明确的新冠肺炎疫区
□都没有
疫情期
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