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T/CNAS
T/CNAS 01-2019
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简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间：
评估医师：
大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在 您是否还感到有别的类型的疼痛？
TOC \o "1-5" \h \z （1）是 （2）否
请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“ X ”标出。
3,请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。
23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。
1 23 4 5 6 78 9 10
（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）
请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。
23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
0 1 23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）
您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以
表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全缓解）
请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
（2）对情绪的影响
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
（3）对行走能力的影响
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
（6）对睡眠的影响
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（无影响）
（完全影响）
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