剖宫产瘢痕部位妊娠之课件.ppt

CSP手术治疗-宫腔镜手术 宫腔镜手术适应症： 患者一般情况稳定，妊娠囊突向宫腔＜3厘米，行病灶清除 术前血HCG值较高，可行MTX化疗 超声检查血供丰富，术前可先行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 宫腔镜探查 宫腔镜手术切除瘢痕妊娠视频 CSP手术治疗-经阴道手术 适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。 经阴道手术特点： 止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切。 清除病灶的同时修补子宫切口憩室，减少再次切口妊娠风险。 具有阴式手术的微创优点。 无需昂贵设备，便于在基层医院推广。 病例回顾 患者32岁，因“停经57天，阴道不规则出血1月，增多7小时”入院 剖宫产术后9月 入院查血β-HCG：18000mIU/ml 入院后彩超，提示子宫下段瘢痕处不均质包块约6×5×5cm3 经阴道瘢痕妊娠切除术视频 膀胱宫颈间隙注射垂体后叶素，切开阴道前穹窿 上推膀胱，打开膀胱宫颈间隙 暴露瘢痕妊娠部位，瘢痕病灶处横梭型切口 取出妊娠组织 用纱布擦拭子宫切口 缝合瘢痕部位缺损 缝合阴道前穹窿 CSP手术治疗-经腹手术 适应症：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者；或无条件行宫、腹腔镜的医疗机构。 手术方式：可选用病灶清除及子宫修补术或者子宫次全切除术、子宫全切除术。 子宫切除术适应症： 接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及采取其他保守方法 经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者 可作为CSP治疗的最后选择 CSP治疗效果评价 β-hCG 超声评价 三维彩色多普勒图像系统 CSP 疗效 评价 血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或清宫术者血β-hCG转为正常时间快（15－55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天） 三维彩色多普勒图像系统 诊断CSP 定量评价子宫疤痕处新生血管状态 对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改变具有重要的意义 预防 降低剖宫产率 CSP的早诊断 有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要做到以下4点： (1)具有可能发生CSP的风险意识，掌握CSP诊断要点及 诊治流程； (2)一旦诊断CSP，应转诊到有条件的医院住院治疗； (3)根据患者具体病情，选择恰当治疗措旋； (4)CSP治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。 有剖宫产史的妊娠妇女，早孕常规行超声检查 2 CSP目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化 3 早诊断，早治疗，减少并发症，保留生育功能 4 延误诊断，处理不当，可致严重并发症 5 加强对CSP发生的风险认识，掌握CSP诊治流程 1 结 语 鉴别诊断 子宫峡部妊娠 可以没有CS史 绒毛种植在子宫峡部的前后或侧壁 Sac向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续，但中晚期可能发生流产、子宫破裂、大出血、胎盘植入等 出血可伴有轻微腹痛 宫颈妊娠 子宫葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈管内，颈管膨大 内口关闭 子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血 滋养细胞疾病 葡萄胎或流产、分娩史 血HCG水平异常升高，可持续升高或不降 很少在CS部位 有时不易鉴别 难免流产 子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部 内口开张 峡部肌层结构正常 出血多，可能有血块，伴有明显腹痛 不全流产 宫腔或颈管内有残留组织，不均质 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史 子宫肌瘤变性 无停经史 无早孕反应 HCG正常 无不规则出血 观察包块无变化 CDFI无包块周边血流 其它病变 子宫壁损伤（人流或清宫术后） 阔韧带血肿（人流或清宫术后） 功血：子宫形态正常，HCG正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别 误诊的原因 未做B超检查 —盲目做人流或药流 —人流或药流后出血，盲目刮宫 B超检查不仔细或不认真 临床过分相信超声显像报告（错误的报告） 对病史、HCG及超声想象检查综合分析不够 剖宫产瘢痕妊娠的治疗 根据患者年龄、病情、超声显像、血β-hCG水平以及对生育的要求等，制定个性化治疗方案。 治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。 药物保守治疗： 杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。 手术治疗： 清除妊娠组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力。 CSP的保守性药物治疗：适用于无明显出血、无子宫破