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问诊内容纲要?
(一)一般项目 (general data):
(二)主诉(chief complaints,CC)
促使病人就医的主要症状及其持续时间
简明扼要,用自己语言而非术语,时间顺序
(三)现病史(history of present illness, HPI):
1. 疾病的发生:日期、时间、缓急
2. 病因及诱因:
3. 症状特点:部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素
4. 病情发展与演变:主要症状的变化,新症状的出现
5. 伴随症状:重要阴性症状也应反映
6. 诊治经过:病名、药名、剂量、疗程…
7. 病后一般情况变化:
(四)过去史(past history,PH)
1、一般健康情况
2、曾患疾病,包括传染病
3、外伤手术史
4、预防接种史
5、过敏史
(五)系统回顾(review of system, ROS)
目的:重复询问(double check)以防遗漏; 全面估计各系统状态
(六)个人史(personal history,PH)
1. 一般生活史料(社会经历):出生、居留、教育、爱好
2. 职业、工作条件
3. 习惯与嗜好
4. 婚姻史
5. 月经、生育史
(七)家族史(family history,FH)
1. 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况
2. 有否同类疾病、遗传疾病
问诊的方法与技巧?
问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系。
1.营造和谐环境,保护患者隐私,建立良好医患关系。
2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,适当引导。
3.追溯首发症状开始时间,确定疾病发展顺序。
4.问诊两项目之间使用过渡语言。
5.根据情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问),常用于问诊及每部分开始,可获得的大量资料。直接提问,用于收集特定细节。避免责难性提问,连续提问,诱导性提问。
6.注意系统性和目的性。
7.每一部分结束时进行归纳小结。
8.避免医学术语。
9.注意引证核实。
10.仪表、礼节和友善举止。
11.恰当地运用评价、赞扬与鼓励语言。
12.关心患者经济和精神上的支持。
13.了解患者的期望、就诊目的和要求。
14.检查患者理解程度。
15.给予解决问题的建议。
16.问诊结束时,应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性,说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
问诊记录示范?
问诊和体格检查结束后,进行整理、归纳,写出病史资料,即问诊的记录。举例如下:
一般资料:(省略)
主诉:反复胸痛5年,“心脏病”发作2次,胸痛频发伴气紧6个月。
现病史:5年前,患者开始在紧张和活动时感到心前区不适。4年前,在一次打球时,突然感到胸前闷痛难忍,并失去知觉。被救护车送往当地县医院,诊断“心脏病”,住院2周。出院休息3周后,他开始工作。6个月以后,在一次剧烈活动时,出现了第2次心脏病发作,他被送往当地同一县医院,医生告诉他是“心肌梗死并发心律不齐” ,并用过心律失常药物。医生曾告诉患者应该作心导管检查,但患者感到恢复得很好,不愿作此检查。
入院前6个月,患者开始出现较频繁的胸痛,约半月发生一次,并伴有气紧,软弱无力。尽管用了倍他乐克,一天2次,每次一片,硝酸异山梨酯,一天4次,每次一片,仍感胸痛,并放射到左上臂。胸痛常常是运动、紧张和饱食后诱发。发作时,患者含服硝酸甘油,大多能在5分钟内缓解。逐渐地,步行200多米就感气紧。6个月前,他能步行500米。由于感到病情在逐渐加重,患者和其家人要求作心导管和进一步治疗而入院。
患病以来,体重无改变,大小便正常,睡眠尚可。
过去史:自幼身体健康。未患过风湿热。15岁时患急性阑尾炎,行阑尾切除术。没有药物过敏史,无传染病史。曾发现过高血压,血压不详,用过药,但没有随访,也未坚持用药。无糖尿病史。血脂不详。
个人史:吸烟21年,约每天1包。4年前第一次“心脏病”发作后戒烟。不饮酒。无长期用药史,无精神药物史。
家族史:父亲有糖尿病,控制不好。外祖父76岁时是死于心脏病;母亲69岁时患胃癌去世。有一个姐姐,体健。一个10岁的儿子。家中无高血压患者。无其他传染病史。
问诊内容与问诊方法的评估?
一.问诊内容的评估
问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评估,可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。
问诊内容的评估条目应包括:
1.医生自我介绍
2.讲明医生自己的身份
3.患者姓名,或用恰当的称谓
4.年龄、职业、住址,或其他有关资料
主诉和现病史
5.主要症状:胸痛
6.诱因:活动和情绪激动
7.程度:开始时,胸闷感,后
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