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有关子宫内膜癌手术的思考 中国医学科学院 北京协和医院 妇产科 吴鸣 有关子宫内膜癌手术的思考 子宫内膜癌需要什么样的手术？ 术前评估的意义以及可靠性？ 全子宫切除还是根治性子宫切除？ 淋巴结术中评估、活检、取样，还是切除？ 淋巴结切除应该什么样范围？ 腹主动脉旁淋巴结是否需要切除？ 开腹手术还是腹腔镜手术？ 子宫内膜癌的组织学类型 子宫内膜样癌 子宫乳头状浆液性癌 子宫透明细胞癌 子宫癌肉瘤 术前影像学评估 术前影像学评估的目的 全面了解患者的情况 腹腔及胸腔器官有无转移 盆腔有无子宫外转移 肌层浸润深度 宫颈有无受累 盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移 术前影像学评估 影像学检查应用越来越广泛，是无创检查,有利于明确淋巴结的状态 然而，到目前为止结果还是令人失望的 CT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差 Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC, et al. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2000;78(1):67-70. 术前影像学评估 MRI和CT扫描相比更加准确 总的分期准确符合率达到85% 然而，MRI在判断深肌层浸润的敏感性仅为54%，在判断盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的特异性也不高 Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM, et al. MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: results of an NCI cooperative study. Radiology. 1991;179(3):829-832. 术前影像学评估 近年来有人将MRI与PET/CT相比较 PET/CT的敏感性为69.2%, 特异性90.3%, 阳性预测值为42.9%, 而阴性预测值为96.6%. 然而在统计学上和MRI是相当的, 似乎还不能代替手术分期 Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(3):486-492. Epub 2008 Jan 16. 因此，术前影像学评估仅能对于病情进行初步、相对全面的了解，不能够代替手术分期 术前影像学评估的真正意义 对于没有明确宫颈受累的患者 采取全面分期手术 对于宫颈可疑或明确受累 采取根治性子宫切除(及分期); 对于明显的宫外转移的患者 采取肿瘤细胞减灭术 术前病理学评估 目前存在的普遍现象 子宫内膜癌的诊断方式依赖于病理诊断 获得病理诊断的手段:DC 治疗方式的选择很大程度上依赖于组织学分级 G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足) 认为G1的患者仅仅通过全子宫双附件切除即可得到满意的结果 实际上 术前以及术中 对于组织学分级和肌层浸润深度的评价的 可靠性是非常差的 G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足) 大量的研究证明 采用全子宫双附件切除 治疗G1的子宫内膜癌, 至少有20%的患者的 治疗以及分期是不足的 Malviya et al, Gynecol Oncol 34:299, 1989 Goff et al, Gynecol Oncol 38:46, 1990 Kucera et al, Gynecol Obstet Invest 49:62, 2000 Petersen et al, Aust NZ J Obstet Gynecol 40:191,2000 Mariana et al, Am J Obstet Gynecol 182:1506, 2000 Orr et al, Current Opinion Oncology, 2001 G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足) 日本的研究却证明即使是低危的子宫内膜癌也可以有4%的淋巴结转移率 Takeshima N, Hirai Y, Tan