泉州基本医疗保险意外伤害认定表.doc

下载文档

111
0
约小于1千字
约 1页
2019-10-01 发布于天津
举报
版权申诉
保障服务

泉州基本医疗保险意外伤害认定表.doc

1、本文档共1页，可阅读全部内容。
2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。

泉州市基本医疗保险意外伤害认定表姓名身份证号单位住址发生外伤性事件时间年月日时分发生外伤性事件地点见证人姓名身份证号见证人联系方式事件起因及经过本人声明以上所述情况属实当时有无报警有无叫护送如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任声明人日期直系亲属担保本人与受伤患者为关系担保以上所述情况属实如有不实本人将督促退回已报销医保基金并承担连带责任担保人日期首诊医院科室接诊情况入院时间月日诊断意见医生年月日首诊医院审核意见意见审核人签字公章年月日医保经办机构或医院医保服务站意见公章经办人审核人审

PAGE 泉州市基本医疗保险意外伤害认定表姓名身份证号单位/住址发生外伤性事件时间年月日时分发生外伤性事件地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事件起因及经过本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人：日期：直系亲属担保：本人与受伤患者为关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人：日期