全身麻醉可抑制呼吸中枢-复旦大学附属中山医院胸外科.PPT

术前肺功能测定及其临床意义 复旦大学附属中山医院 呼吸病研究所 蔡映云 术前肺功能测定的意义 估计手术的风险 制订术前准备 术后并发症预测和预防 手术方案的设计和修改 术后处理和监测的预案 术后肺功能和活动能力的预计 常见的PPCs 感染：肺炎、支气管炎 肺不张 支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭 一 . PPCs的病理生理机制 肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢驱动削弱 膈肌功能受损 肺防御机制削弱 1. 患者因素 老龄 　 换气功能 肥胖 　 动脉血气 营养不良 　病变分布 吸烟史 　伴发症：心功能、贫血 通气功能 2. 手术因素 　手术类型（急诊、择期） 　手术部位 　手术范围 　手术方法 　手术时间 　输血量 3. 麻醉因素 （1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。 （2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。 （3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。 （4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。 可以增加PPCs的因素 二. 肺功能评估方法 病史 现病史 既往史、个人史：伴发症、住院、手术、 用药情况、麻醉史、围术期情况、 吸烟史 体检 可发现异常体征 胸部平片 呼吸功能检查 肺功能测定的项目 　肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验 术前肺功能检查的适应证 年龄65岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史 2. 通气功能 利用肺量计可以测定的肺通气指标 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 分钟最大通气量（MVV） 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出 用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1） 对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度 分钟最大通气量（MVV） 是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映 术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 0.8L 风险极大 缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别 　　　没有考虑手术切除范围 安全手术的术前肺功能要求 VC 　 　 50%预计值 FEV1 　 　 50%预计值 RV/TLC　50%预计值 DLco 　50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围 术后预测肺功能 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下： PPO-FEV1%=术前FEV1%?(1-切除的功能性肺组织所占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33% 切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法 　分侧肺功能 　侧位肺功能 　同位素扫描 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准为 　FEV1% ? 50%， 　PaCO2 ? 50mmHg 　PPO-FEV1% ? 40% 3. 换气功能 一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症 4. 动脉血气分析 通常把不吸氧时PaO260mmHg或PaCO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标 不同部位不同范围手术，标准应有所不同 5. 心肺联合功能试验 可精确控制患者的工作功率 可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等 登车运动方案 （1）增量运动，空负荷登车，随后每隔1分钟运动 　　负荷增加，直至运动极限 （2）恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动 极限 无氧阈（AT）