2016脓毒血症指南医生版27043.ppt

* * 现在所有评估器官衰竭的量表中，序贯性器官衰竭评估（SOFA）量表是全世界运用最广，精度最高的量表之一。当SOFA评分≥2时，可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化。然而SOFA量表中许多指标是需要化验的，而且SOFA量表大多用于重症医学科的患者，其他科室用得很少。 * 脓毒性休克：在Sepsis和充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使MAP维持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。 * qSOFA可以快速评估那些疑似感染患者有Sepsis的可能，能够提醒临床医务人员哪些患者需要进一步的监护，从而及时干预。 * * 联合用药：旨在用不止一种抗生素（比如哌拉西林／他唑巴坦和氨基糖苷类或覆盖革兰阴性菌的氟喹诺酮类）覆盖已知或疑似病菌为加速清除病菌而不是增宽抗菌谱的多种抗菌素的应用（通常不同机制）。 * 对轻中度疾病要获得良好的临床反应T＞MIC的时间至少要达到60%。然而，对于重症感染，包括脓毒症，要获得最佳反应T＞MIC的时间可能需要达到100%。 * 联合用药：旨在用不止一种抗生素（比如哌拉西林／他唑巴坦和氨基糖苷类或覆盖革兰阴性菌的氟喹诺酮类）覆盖已知或疑似病菌为加速清除病菌而不是增宽抗菌谱的多种抗菌素的应用（通常不同机制）。 * * * * * * * * * * * * * * 选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP5 cmH2O。 * * * * * * * * * * * * D. 抗生素治疗 6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐） 7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐） 8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症／菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据） 强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗 D. 抗生素治疗 9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联合用药。 降阶梯基于：（a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（c）相 对固定的联合用药时间。 10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱推荐）。 11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。 12. 建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。 D. 抗生素治疗 ·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗 推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。 D. 抗生素治疗 14.建议测量PCT水平，以缩短抗生素治疗疗程（弱推荐） 15.建议监测PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐） ·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量 · PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。 E.感染源的控制 1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（BPS） 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS） 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控