劳动能力鉴定申请表.pdf

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工姓名： 一寸近期 工 认定工伤决定书编号： 免冠彩色 伤 证件类型 ( 请在□内打 √，单项选择 ) 居民身份证□ 其他□ 照片 职 工 身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 信 息 联系电话（必填一项） ： （手机） （手机二） 栏 联系地址： 邮 编 ： □□□□□□ 职工是否参加工伤保险（请在□内打 √，单项选择 ) ： □ 是 □ 否 用人单位全称： 用 人 用人单位联系人 法定代表人 单 位 信 联系电话： （必填一项）： （手机） （手机二） 息 栏 联系地址： 邮 编： □□□□□□ 申请类型选择 ( 请在□内打 √，单项选择 ) ：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他 申 报 申请事项选择 ( 请在□内打 √，多项选择 ) ：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 事 □延长停工留薪期确认 □配置辅助器具确认，申请配置项目 项 信 □旧伤复发确认 □其他： 息 申请主体 ( 请在□内打 √，单项选择 ) ： 栏 □1、用人单位 □2 、工伤职工或者其近亲属 □3 、社会保险经办机构 鉴定科目（请在□内打 √选择 ) □1 骨科、烧伤科 □2 神经科、精神科 □3 职业病科 □4 眼科 □5 耳鼻喉科 □6 其他 本人承诺：以上内容及所附其他材 本单位承诺： 以上内容及所附其他材 料均真实有效，如有虚假，愿承担相关 料均真实有效， 如有虚假， 愿承担相关法 法律责任。 律责任。 申请人签名（盖章） ： 申请单位签字（盖章） ： 年 月 日 年 月 日