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参加工伤保险人员工伤保险待遇支出申请表统筹地区名称姓名身份证号码单位名称单位性质企业建筑工地事业机关联系电话工伤发生时间工伤申报日期工伤认定日期解除或终止合同时间鉴定日期伤残等级级护理等级级医疗起止时间年月日年月日参保地或居住地住院天市外省内住院天省外境内住院天工伤保险待遇支付方式收款单位个人开户银行帐号申请项目发生费用金额自费费用备注自费费用核定人签名栏门诊费用住院费用单位或个人申报意见申请人签名年月日社会保险经办机构受理意见章年月日受理人签名年月日填表说明报送本表时需附身份证工伤认定书劳动能
参加工伤保险人员工伤保险待遇支出申请表
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