胆管良性狭窄的内镜下管理.docx

胆管良性狭窄的内镜下管理 导读 为帮助临床医生合理处理BBS，亚太地区ERCP俱乐部通过系统综述文 献发表这一共识。 胆管良性狭窄（BBS）通常由外科手术损伤、慢性胰腺炎和胆管炎症所致。虽然影像 学诊断技术以及组织活检技术不断提高，但是良恶性胆管狭窄的鉴别诊断对于临床医 生仍然是一项挑战。非手术治疗对大多数BBS有效，外科手术治疗主要适用于非手术 治疗失败的患者。BBS内镜下治疗与其他治疗方法相比更安全、有效和微创。内镜下 胆管狭窄扩张并放置多根塑料支架已成为BBS一线治疗方案，具有良好的长期临床疗 效。最近，全覆膜胆道金属支架越来越多的用于治疗BBS，其与塑料支架相比同样有 效，并且更容易置入，减少内镜治疗次数。此外，诊断治疗BBS的其他技术正不断发 展。 1、BBS病因多样，主要是手术后胆管损伤和慢性炎症。 （证据等级：2＋＋，推荐等 级：B） 2、BBS诊断需认真结合病史、影像学检查及以内镜检查。推荐应用细胞学检查、病 理活检（特异性高，敏感性差）并结合长期临床随访确定诊断。 （证据等级：1＋， 推荐等级：A） 3、在ERCP之前，非侵入性检查，包括MRCP及CT检查是必要的，因为可以在ERCP 之前提供有价值的信息。（证据等级：1＋＋，推荐等级：A） 4、对于大多数十二指肠乳头可触及的BBS患者，ERCP是一线介入治疗选择。 （证据 等级：2＋＋，推荐等级：B） 5、对特定患者，ERCP术前应预防应用抗生素，例如复杂的肝门部胆管狭窄、肝移植 术后以及原发性硬化性胆管炎患者。 （证据等级：1＋＋，推荐等级：A） 6、内镜医师及助手应采用合理的技术使导丝越过狭窄段，并使用合适的导管和导 丝。（证据等级：4，推荐等级：D） 7、对于严重BBS患者的治疗，逐级的气囊或者探条扩张通常是必要的，但是对于早 期术后患者（术后4周内），胆道扩张需格外小心。 （证据等级：4，推荐等级：D） 8、单纯球囊扩张而不放置支架，通常与较高的狭窄复发率相关。而原发性硬化性胆 管炎（PSC）相关的狭窄行单纯球囊扩张能可获得良好的长期临床疗效。 （证据等 级：1＋＋，推荐等级：A） 9、并排置入多根塑料支架长达1年已成为目前BBS标准治疗方案，可以通过几次内镜 治疗逐步增加支架置入数目或一次性置入最大口径支架。 （证据等级：1＋＋，推荐 等级：A） 10、不推荐置入无腹膜金属支架治疗BBS或不明原因胆道狭窄。 （证据等级：4，推 荐等级：D） 11、全覆膜金属支架置入可以获得与多根塑料支架置入同样的疗效，但需要的内镜治 疗次数更少、支架放置时间更短，比如肝移植术后胆道吻合口狭窄（6个月）。肝门 胆管狭窄不推荐应用。（证据等级：1＋＋，推荐等级：A） 12、为提高全覆膜金属支架治疗的效果，应尽量避免支架移位。 （证据等级：2＋ ＋，推荐等级：B） 13、对于ERCP失败的患者实施“对接”技术以及外科手术后乳头无法触及的患者， 经皮入路是有效的。（证据等级：2＋＋，推荐等级：B） 14、对于胆管完全截断或结扎的患者，部分ERCP治疗失败的患者（肝移植术后非吻 合口狭窄和伴有胰头钙化的慢性胰腺炎患者），外科手术是有效的选择。 （证据等 级：2＋＋，推荐等级：B） 15、对于传统内镜治疗和经皮入路治疗失败的患者，一些新兴的技术具有潜在的应用 价值，包括磁压缩对吻技术、导管内双极射频消融技术以及可降解胆道支架置入技 术。（证据等级：3，推荐等级：D） 16、对于肝移植术后胆管吻合口狭窄（ABS）以及局限的非胆管吻合口狭窄 （NABS，狭窄距离吻合口至少5mm），ERCP是一线治疗选择。早期内镜介入治疗 疗效佳（肝移植术后6个月内）。迟发NABS与缺血相关，内镜治疗效果差。 （证据 等级：1＋，推荐等级：A） 17、内镜下胆管支架置入治疗术后胆管损伤狭窄有效，与外科修补手术相比有相当的 长期疗效。胆囊术后胆管完全梗阻的患者需考虑外科手术治疗。 （证据等级：2＋， 推荐等级：C） 18、由慢性胰腺炎引起的BBS置入全覆膜胆管金属支架治疗可以获得最佳的疗效。慢 性胰腺炎伴有明显胰头钙化的患者内镜治疗效果差。 （证据等级：1＋＋，推荐等 级：A） 19、对于原发性硬化性胆管炎（PSC）患者，鉴别良性狭窄和胆管细胞癌十分困难并 具有挑战性。经乳头取样荧光原位杂交技术（FISH）目前被推荐用于鉴别良恶性狭 窄，尤其适用于细胞学诊断不确切的患者。 （证据等级：2＋＋，推荐等级：B） 20、推荐伴有明显狭窄的PSC患者进行ERCP介入治疗，可行球囊或探条扩张和/或 短期支架置入。（证据等级：2＋＋，推荐等级：B） 21、对于IgG4相关胆管狭窄，ERCP胆道支架置入术不是必要的，除非伴发严重梗阻 性黄疸或急性胆管炎发作。（证据等级：2＋，推荐等级：C） 22、对于外科改道术