胸痛胸前导联st-t改变浙江省人民医院心内科徐强.ppt

胸痛，胸前导联ST-T改变 浙江省人民医院 心内科 徐强 病例介绍 男性 70岁，因“反复胸痛2年，再发伴晕厥10小时”从下级医院转院来就诊。 既往：高血压病10年，服用尼福达治疗 查体：BP 163/91mmHg，T 36.9℃，P 70次/分，心肺听诊无殊。 血气分析，D二聚体正常范围 心电图（外院起病2小时心电图) 心电图（10小时心电图） 冠脉造影 次日心电图 诊断：心肌梗死？ TNI心肌损伤后4～6h释放入血，达到诊断决定值。 心肌梗死的诊断标准： 【1】 ＋ 【1/4】诊断标准 V1-3导联ST段抬高的鉴别 急性前间壁心肌梗死 室壁瘤形成 早期复极综合症 变异性心绞痛 肺栓塞 右束支传导阻滞 。。。。。。。 心超 心电图(常规胸导联高一肋) 家族成员无猝死 子女心电图无异常 动态心电图 心内电生理检查 S1S1刺激，S1S2(+S3),给心律平2mg/kg静推并重复上述检查。均未诱发出室性心动过速 治疗：与家属商量后决定 西洛他唑+他汀 随访 关于Brugada综合征 本病于1991年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出 Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。 心电图具有特征性的 “三联征”：类右束支阻滞、右胸导联（V1－V3） ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置 临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。 分型 诊断 诊断标准：1+1/5=Ⅰ型心电图+下列5项之一 Brugada波特点 多变性 Brugada波特点 间歇性 Brugada波特点 隐匿性 BrudagaⅠ型波的诱发 诱发对象 临床可疑，缺乏Ⅰ型心电图 自发的Ⅱ、Ⅲ型心电图 诱发方法 1）将胸前导联上移1-2肋间 诱发方法 2）药物诱发 电生理检查 刺激部位：常规选择右心室心尖部 刺激方案：S1S1:至少2个周期（≥200ms） 其外刺激 至少用到S2,S3 阳性标准：诱发出室速 多形性室速、室颤 意义：有助于诊断和危险分层 危险分层 1.自发的Ⅰ型心电图（较诱发者高5.5倍） 2.男性（较女性高5.5） 3.程序刺激诱发出持续性室速（8倍） 4.室颤、猝死复苏者（54个月内70%复发） 治疗：非药物治疗 ICD唯一有效的措施 消融—少量报道（效果？） 起搏器—抗心动过缓（效果？） 药物治疗 禁忌类： Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮） Ⅰa类（除外奎尼丁） 普鲁卡因胺、 丙比胺 应用无效：胺碘酮、β阻滞剂 有效药物： 特异性Ⅰa类（奎尼丁、替地沙米） β受体激动剂（异丙肾上腺素） 新磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑） 对于ST段抬高的病人 动态观察心电图变化 必须结合病史，重视实验室检查 临床思维不局限 * TNI 0ug/L 次日TNI 0ug/L 标志物↑ （＞上限） 1项缺血证据： ①症状 ②新缺血ECG（ST或LBBB） ③新Q波 ④影像(丧失/运动异常) 典型Brugada Ⅰ型心电图 给药前 心律平75mg 心律平150mg 给药后15min V1 V2 V3 V4 V5 V6 1.Ⅰ型心电图有诊断意义 2.Ⅱ、Ⅲ型心电图无诊断意义 只有在下列情况下表现为Ⅰ型时有意义： 1）将胸前导联向上移1-2肋间 2）药物诱发 仅有心电图而无其他符合条件不能诊断，称为Brugada样心电图 同一患者不同时间记录到不同形态的Brugada波形 同个患者不同时间，有时可记录到Brugada 波，有时无 同个患者静息时与药物诱发时表现得心电图 静息时 药物诱发 *