2016重症患者的抗感染治疗策略.ppt

重症患者的抗感染治疗策略 抗菌药物优化治疗 1 2 重症患者的易感性 主要内容 3 耐药菌的个体化治疗 抗感染药物(anti-infective agents) 是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。 抗微生物药物(anti-microbial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。 概 念 抗生素(antibiotics) 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。 抗菌药物(antibacterial agents) 指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。 一、重症患者的易感性 感染性疾病与其他疾病的根本区别 应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系: 致病原种类、数量、毒力 宿主一般状态、合并疾病、免疫功能 药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用 重症患者的易感性 年龄 基础疾病 意识状态 住院时间 床单位使用面积 气管切开及留置深静脉导管等侵入性操作 中性粒细胞减少症 糖尿病 重度联合免疫缺陷病 过氧化酶缺乏 广谱抗生素 留置导管 重症患者侵袭性真菌的高危因素 大手术 器官移植 新生儿 严重疾病 静脉药瘾者 高龄 意识障碍 长期住院 应激反应 重症患者HAP危险因素 自身因素 医源性因素 H2受体阻滞剂的应用 长时间使用广谱抗菌药物 使用免疫抑制剂 呼吸道侵袭性操作 感染控制措施不力 呼吸道和全身防御机能受损 口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径） 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。 主要致病菌：革兰氏阴性杆菌 侵入性操作 侵入性操作是重症患者医院感染的首要危险因素 置管（导尿管、经口插管、气切插管）>28天，医院感染发生率达100% 意识障碍 意识障碍 吞咽、咳嗽等 生理反射 减弱或消失 痰、血和 呕吐物等 不易排出 长期留置导尿管 下呼吸道阻塞 肺部感染 尿路感染 二、抗菌药物优化治疗 合理应用抗菌药物的一个最佳目标 2005年4月新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出优化抗菌治疗概念。我国于2006年由多位感染病学专家提出并倡导。 ★2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌药物） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药） ★2RDM的结果自然是医疗费用下降。 抗菌药物的临床应用 预防性应用 治疗性应用——经验治疗 因无法确定感染的病原微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。 ——目标治疗 确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物。 首先，正确诊断是正确治疗的前提！ 发热的诊断与鉴别诊断 急性发热 －WBC不高/淋巴%增高（无感染灶）－病毒！ －WBC增高/中性粒%增高/核左移 －可能细菌！ －部位/病原体？ －原发性菌血症？ 慢性发热 －布氏病、慢性感染灶？结核病？ －非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤 治疗性应用－经验治疗 评价病原体的耐药性 是否耐药菌？ —了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠本院及科室资料 —个体化用药 病人来源：社区、医院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作 经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 －参考代表性资料/依靠当地资料 安全性 －药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益 －失败或副作用致再治疗费用更高 优化抗菌治疗的具体实施：到位而不越位。 关键是提高初始经验性治疗的成功率： ⑴ 正确的诊断和对致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。 ⑵