《焰火燃放许可证》申请表格.doc

《焰火燃放许可证》申请表 主办 单位 名 称 哈尔滨市XXX集团 负责人姓名 张三 联系电话 xxxxxxx 燃放 活动 名 称 中秋焰火晚会 级 别 一级 时 间 xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共xx天 地 点 哈尔滨市道里区经纬街人民广场 燃 放 作 业 单 位 名 称 哈尔滨市XXX工程爆破有限公司 资质证明编号 xxxxxx 法定代表人 姓 名 李四 联系电话 xxxxx 技术负责人 姓 名 王五 联系电话 xxxxxxxx 现场技术负责人 姓 名 xx 联系电话 xxxxxx 燃放 作业 方案 姓 名 公民身份号码 设计人 xx xxxxxx 审核人 xx xxxxxx 批准人 xx xxxxxx 燃放作业技术设计方案 姓 名 公民身份号码 资格证明编号 设计人 xxxxxx xxxxxx 审核人 xxxxxx xxxxxx 批准人 xxxxxx xxxxxx 燃 放 烟 花 爆 竹 种类 规格 数量 燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单 作业类别 姓 名 资格证明编号 公民身份号码 燃放 技术 人员 燃放 操作 人员 安全员 保管员 安全警戒距离 方位 被保护对象名称 核定安全距离（m） 燃放作业单位 法定代表人声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日 主办单位 负责人声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 负责人签名： （单位印章） 年 月 日 公安机关 审批意见 经办人签名： （签发机关印章） 审批人签名： 年 月 日 备注 说明：申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安