如何避免人因失误.ppt

如何避免人因失误 目录 防止人因问题的意义 人为什么会失误 有哪些常见失误 怎么防止人因失误 1 防止人因问题的意义 人因问题的代价 U.S. Statistics, 1990-1999 每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 80％的飞行事故是机长失误造成 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成 WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析 统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！ 1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事 1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故 1999年11月的美国火星气象卫星坠毁 几起重大人因事故 世界核电行业及航空航天领域 人 因 失 误 原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 可预见 核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA在《安全文化》 研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。 很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生 诱发人因失误的因素 可预见 可管理 可预防 2 人为什么会失误 精力有限 走捷径 一心不能二用 人的状态波动 重复行为的不一致性 人能连续工作的时间有限 人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作 人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关 人的固有局限性 当局者迷 想当然 一心不能二用 只关注自己想关注的 仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定 直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误 凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样 人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉 故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见 思维的倾向性 片面看问题 人的固有局限性 三个人因失误事件模型 人与物双系列系统模型 物 管 理 缺 欠 不安全状态 不安全动作 起因物 事故 施害物 行为人 人 James Reason事件模型 三个人因失误事件模型 管理 失效 组织和制度失效 个人失效 设备失效 大多数症状 大多数根本原因 85% 100% PII 金字塔模型 三个人因失误事件模型 人总是会犯错的 Why ??? ? 导致人犯错的两个因素 熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……  但是 任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。 3 有哪些常见失误 人因失误陷阱 人因失误类型 3种 10大 3种人因失误类型 无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误 Skill-Based Error 日常环境中的日常工作 技能型失误 当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果 Rule-Based Error 规则型失误 当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误 规则型失误的三大类有： 不恰当的程序（“程序”本身的问题） 程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题） 不遵守程序（“遵守”问题） 有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解 我们无知于自己的无知 不确定或不安全时 Knowledge-Based Error 知识型失误 我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非） 停 （2006年至2009年1季度，共121起 ） DNMC人因事件类型分布 人 非 圣 贤 孰 能 无 过 请思考我们自己的 失误 下面一起来认识“十大陷阱” 失误诱因 表现 时间过紧 缺乏耐心－似是而非 一心二用 改变原计划 受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境 焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误 例如：匆忙出门忘带钥匙 【陷阱一】时间压力 避开风险 (担心失效) 考虑不充分 没有充分咨询 信息不完整 可能性欠考虑