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第三十八单元? 骨与关节感染
三十八、骨与关节感染
1．化脓性感染
（1）化脓性骨髓炎的感染途径
（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
（3）化脓性关节炎的诊断和治疗
（4）慢性骨髓炎的诊断
2．结核
（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
（2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则
?
一、化脓性感染
（一）化脓性骨髓炎的感染途径
?? 1．血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。
??? 2．伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。
??? 2．邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。
?
【真题库】5．急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是(2002)
A．乙型链球菌
B．绿脓杆菌
C．大肠杆菌
D．肺炎双球菌
E．金黄色葡萄球菌
答案：E(2002)
?
（二）? 急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
? 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
?
【真题库】3．急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是
A．金黄色葡萄球菌
B．乙型链球菌
C．大肠杆菌
D．嗜血属流感杆菌
E．肺炎球菌
答案：A
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??? 一) 临床表现
??? 儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区
??? 急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
??? 1．临床检查
??? （1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
??? （2）血培养可获取致病菌。
??? （3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
??? （4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
??? （5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
??? （6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺
?
二）早期诊断
??? 急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。
??? （1）急骤的高热与毒血症表现。
??? （2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。
??? （3）病变区有明显的压缩痛。
??? （4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。
??? （5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。
（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。
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【真题库】11.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是
A.X线照片
B.CT
C.核素骨扫描
D.局部分层穿刺
E.血培养
答案：D
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【真题库】15岁女孩，左胫骨上端持续性疼痛5天，临床诊断为急性骨髓炎，拟行局部穿刺进一步确诊，以下哪种方法不正确
A.早期分层穿刺???
B.穿刺应选择有内芯的针头???
C
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