阜外医院ECMO管理(2011).ppt

ECMO管理 阜外医院 不同时期管理管理重点 ECMO的建立 0.5-1h 有效支持 ECMO早期管理 1-2d 还氧债纠紊乱 ECMO中期管理 3-14d 休息等待训练 ECMO后期管理 1-2d 逐渐脱离 ECMO的建立 适应症和时机 系统的选择 循环方式的选择 系统预充 插管问题 建立ECMO前必须慎重考虑 脑心肺功能 的可恢复性 时机的判断 瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药 不适合ECMO的患者（阜外体外循环科建议） ECPR瞳孔散大 心脏畸形未矫正 严重出血 无经济能力 效果不佳的ECMO CPB全流量BP低 肺动脉高压 冠心病未纠正 待移植伴感染 ICU时间太长 换瓣心肌无收缩 物品的选择 长期支持（呼吸） 硅胶膜肺，滚压泵 物品的选择 小体重循环支持 硅胶膜肺，滚压泵 物品的选择 短期支持（循环） 中空膜肺，离心泵 血流示意图 - 微孔膜/渗透膜比较 微孔膜 渗透膜 血流带动轴承 没有死腔 底座部位不会升温，不会造成血液凝结 没有发生机械故障的风险 (不含轴承/支撑物/接缝) 注意血栓 阜外医院ECMO管道示意图 A 离心泵 B 膜肺 C 肝素泵 D 滤水器 E 容量泵 F 负压表 G 流量计 H 饱和度 VV-ECMO indication : for lung disease only VA-ECMO for lung heart support Neonatal ECMO:Type of Support Utilized 预充 尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A); 根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU); 预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质 CO2 预充，残留气体的处理。 插管问题 插管部位 插管类型 插管口径 插管技巧 插管 右房-升主动脉； 股动脉-股静脉; 严重左心功能不全者，增加左心引流； 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。 插管方向 ECMO启动 启动ECMO泵，Medtronic 泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流； 先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳； 避免进气。（一定的容量，心房密闭） ECMO早期管理 循环的管理 呼吸的管理 血液学管理 氧代谢管理 早期循环的管理 降低前负荷 维持适当后负荷 减少活性药量 降低前负荷 意义 方法 技巧 维持适当后负荷 什么是最佳的血压 保证适当的流量 流量管理 心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量； 初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧； 尽量维持较低的LAP、CVP； 维持满意的SvO2 高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。 参考流量 新生儿：150 ml/(kg?min) 婴幼儿：100 ml/(kg?min) 儿童：70-100 ml/(kg?min) 成人：50-75 ml/(kg?min) 大量活性药的弊病 明显缩血管 心律失常 心肌细胞调亡 心室重构 多脏器衰竭 静脉负压引流监测 正常在-30以内 物品准备 压力缓冲器×1 三通×2 50ml充满盐水的注射器×1 超出正常范围 插管位置 机体容量亏盈 呼吸管理原则 避免肺泡痿陷 减少肺泡渗出 避免氧中毒 保证呼吸通畅 呼吸机参数(成人，容控） 呼吸支持 心脏支持 FiO2 ： 0.21 0.4 PIP : 40 cmH2O 30 PEEP: 8-10 cmH2O 6-8 IMV rate: 10/min 20 VT 7-8ml/kg 8-12 呼吸机参数(小儿，压控） 出血和渗血 胸液量 直接观测 间接判断 X胸片，Hg, 超声，凝血功能 及时处理 外科处理 补充凝血因子 血液回收 肝素 首次负荷剂量100IU/kg 插管前给予 30分钟内不能插管者，关注ACT 待ACT降至350s左右，启动肝素泵 维持剂量20-50IU/kg/ml（泵入） 1ml/hr启动 ACT ACT 生理值90-120s； 无活动性出血，维持160-200 s； 有活动性出血，维持140-160s; 高流量辅助时、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平； 辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。 库血和血制品应用 库血 新鲜冰冻血浆 血小板 HCT: 35~40%；