不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理.ppt

OPCAB血流动力学监测及麻醉管理 不停跳冠脉搭桥手术 Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB)  OPCABG的发展及优势 围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉） 　术前评估 　吻合不同血管对心脏的影响 　　　PAC在OPCABG的应用 　血流动力学氧动力学的特点及对应处理 病例及近年来文献 OPCAB 发展 1910年 Carrel 1964 年Petersburg首次OPCAB 1967年Kolesov首次采用乳内动脉 CPB及外科技术发展 1980s——1990s重新兴起 OPCAB 优势 避免了体外循环 降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放 缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时间 高危患者及女性患者更有优越性 减少输血等等 减少围术期心梗？减少房颤？ OPCAB Reduce Cognitive Dysfunction? CCAB (303) OPCAB (315) 61.8 y 57.7 y 3.2 grafts 3.1 grafts* OPCAB____对麻醉的挑战！ (一)OPCAB术前评估 心脏病史和现有症状 急性不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 心源性休克 冠状动脉病变程度 左室功能 射血分数：＜50％ 中危；＜35％ 高危 心胸比例> 0.7 左主干/靶血管直径< 1.5 mm (一)OPCAB术前评估 瓣膜和结构解剖和功能 主动脉狭窄 二尖瓣返流 主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤 ECG 心律失常 合并疾病:高血压\糖尿病\肝肾脑 术前用药 (二)OPCAB吻合不同血管 对心脏的影响 开心包时心腔的形状（基础值） 搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压 搭回旋支时左右心室同时受压，左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加 二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全 搭回旋支血流动力学改变 暴露回旋支时SV下降最明显 4个心腔压力? MAP ? CO ? 增加前负荷，不改善CI EF低于40％出现中到重度双心室抑制 搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形?椭圆形二尖瓣环形态基本正常 后降支血流动力学改变 Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位 SV 减少44％ CO 减少32％ MAP 减少26％ HR 减少26％,有时代偿性增加 左主干病变 室颤 急性心功能不全 右冠病变 心动过缓 心跳骤停 CPB standby 平稳的麻醉 液体和电解质 通气调节 血流动力学稳定 氧动力学稳定 动脉压 ECG Ⅱ + V5 89% Ⅱ + V5 + V4R 100% 漂浮导管 CVP PAP PCWP SVR PVR CCO SvO2 EDV EF APCO TEE 体温 血气值 IABP 和 Emergency CPB (三)OPCAB术中对策_监测 连续 — 心泵功能 — 测定 CCO/EF 连续 — 血管阻力 — 计算 SVR/PVR 连续 — 血管内容量 – 测定 CVP / PCWP / RVEDV 连续 — 氧供需平衡－监测 SvO2 DO2, DO2I, VO2, VO2I, O2ER. Shoemaker的结论 常规测定的血压、心率预后价值? ? 容量和血流有关的参数具有更好的预后价值 血容量 /CO//DO2/VO2/SVV 组织缺氧的指标 不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP Δ 病理性VO2/DO2依赖 Δ DO2 低于临界值 ΔS O2 低于70% S O2 <60，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧 ΔLA>1.5mmol/L ΔO2ER增高，超出正常高限 ΔPHi<7.35 ΔP( -a)CO2>10mmHg为灌注不良 一个总原则: 组织充分供氧 、消除组织缺氧的指标 以充分的DO2保证充分的VO2 ，直至出现平台 VO2 =DO2 ×O2 ER 二个基本条件：Hb≥10g/dl， SaO2 ≥90% 主要措施： 扩容(胶体为主) 正性肌力药 血管扩张药 Alpha agonist: 苯肾