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焦虑/恐惧是否减轻或缓解? 是否具备有关术前相关知识及了解术后注意事项? 疼痛是否减轻或缓解 体液平衡是否得到维持? 休息和睡眠是否充足? 术前准备 护理评价 1、麻醉恢复情况;2、呼吸; 3、循环;4、体温 5、泌尿:6、消化: 7、切口:8、引流管与引流物 术后护理 评估:术中七方面情况 1、麻醉后体位: 全麻未醒:去枕平卧头转一侧 腰麻:去枕平卧12h, 硬膜外麻:平卧6h。 术后护理 护理措施(一)体位 2、手术后体位: 麻醉解除、血压平稳、无休克和昏迷者: 颅脑手术:头高脚低斜坡位 休克:头高脚高位 颈、胸手术:高半卧位 腹部手术:低半卧位 脊柱/臀部手术:俯卧/仰卧 四肢手术:抬高患肢 术后护理 护理措施(一)体位 半卧位的优点: (1)有利于呼吸,增加肺通气 (2)使腹肌松驰,减轻腹壁切口张力 (3)使炎性渗出物流入盆腔,有利于有 效引流,并避免形成膈下脓肿 术后护理 护理措施(一)体位 1 生命体征: (1)监测时间: 大手术、全麻、危重病人:1次/15-30分, 平稳后 1次/1-2h 中小手术:1次/1~2h 术后护理 护理措施(二)维持呼吸与循环功能 1 生命体征:(2)需要处理的情况: 1)收缩压下降大于20mmHg; 2)收缩压低于80mmHg; 3)收缩压逐次低于5-10mmHg 4)呼吸>30次/分或<12 次/分 5)心率>120 次/分或<60 次/分 术后护理 护理措施(二)维持呼吸与循环功能 1 生命体征: (3)预防体位性低血压(坐起、站立应缓慢) 肺部感染; 警惕心衰、急性呼吸窘迫综合。 术后护理 护理措施(二)维持呼吸与循环功能 1、保持胃肠减压管通畅 2、翻身及早期活动 3、术后3-4天仍无肠蠕动,给开塞露、肛管排气/灌肠 4、口腔护理 术后护理 护理措施(三)维持消化道功能 1、非腹部手术: 时间:椎管内麻醉:手术后6h按需进食 全麻:清醒、无恶心呕吐进食 方法:流质?半流/普食 术后护理 护理措施(四)补充营养,维持水电平衡 2、腹部手术: 时间:手术后2-3日禁食?3-4天流质(肠蠕动恢复)?5-6天半流?7-9天软食/普食 饮食原则:三高饮食,注意监测水电及营养 术后护理 护理措施(四)补充营养,维持水电平衡 3、禁食期间补液和电解质,必要时肠外营养 术后护理 护理措施(四)补充营养,维持水电平衡 1、疼痛:24h最剧烈,2-3日减轻 护理措施: 1、指导病人自我调整;2、心理疏导,分散注意力;3、遵医嘱给镇痛剂:小手术口服止痛片;大手术后12h内注射杜冷丁/术后使用止痛泵;4、术后2-3天仍疼痛难忍查明 原因,及时处理。 术后护理 护理措施(五)增进病人舒适 2、发热:区别外科热和感染热 护理措施:应用退热药物或物理降温 高热护理(物理降温、足够液体;更换衣服及床单) 细菌培养,以查找病因并作针对性处理。 术后护理 护理措施(五)增进病人舒适 3、恶心呕吐:麻醉反应、其他原因。 护理措施:①针对原因医护配合处理 ②观察记录量、色、性质 ③及时清除呕吐物防止误吸 ④稳定情绪,取合适体位,头转一侧 术后护理 护理措施(五)增进病人舒适 4、腹胀:肠麻痹、机械性肠梗阻 护理措施:(1)胃肠手术前后行胃肠减压 (2)鼓励早期下床活动
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