脓毒血症3.0培训.ppt

大剂量血管加压素明显提高MAP并减少去甲肾上腺素的用量，但较大剂量的血管加压素不良反应多，如心肌缺血、内脏灌注减少、胆红素升高等，因此，较大剂量的血管加压素只能应用于挽救治疗 * 苯肾上腺素仅作用于a-肾上腺素受体，较少导致心动过速，但由于其减少SV，应用范围有限，不常规应用于脓毒性休克。 * 一项随机试验证实:比较小剂量多巴胺和安慰剂时发现，无论是肌酐峰值、RRT需求、尿量，还是生存率，两者均无统计学差异。 * * * 发表于新英格兰杂志的这篇随机对照试验，俯卧位通气能降低病死率，减少再插管率，缩短住院时间，因此，指南推荐对脓毒症诱发 的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2<100 mmHg * 这篇meta分析显示使用肝素的患者其DVT发生率下降 * （１１）建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者（弱推荐，低证据质量）。 （１２）建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到迅速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）。 （１３）推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能（ＢＰＳ）。 （１４）建议检测降钙素原（ＰＣＴ）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程（弱推荐，低证据质量）。 （１５）对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患者，建议ＰＣＴ水平可作为终止经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）。 抗感染 全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标： WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ...... 抗感染 2014年指南，将PCT提至重要高度 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C) 抗感染 ＜0.05ng/ml 正常值 0.05-0.5ng/ml 无或轻度SIRS，可能为局部感染， 建议查找感染或其他导致PCT增高的原因 0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能为感染，或创伤、 手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT ≥10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率 2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度 器官功能障碍风险，建议每日复查PCT， 如持续高水平＞4天，需换治疗方案 PCT与感染的危重程度正相关 不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌 可供临床参考：PCT＞30 经验性选用抗阴性菌抗生素 免疫球蛋白 对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫 球蛋白（弱推荐，低证据质量）。 机械通气 （１）对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ），推荐使用６ｍＬ／ｋｇ（理想体质量）的潮气量，而非１２ｍＬ／ｋｇ（强推荐，高证据质量）。 （２）对于脓毒症导致的严重ＡＲＤＳ，推荐设置平台压的上限为３０ｃｍＨ２Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ） （强推荐，中等证据质量）。 （３）对于脓毒症导致的中度到严重的ＡＲＤＳ，建议使用较高的ＰＥＥＰ（弱推荐，中等证据质量）。 （４）对于成人脓毒症导致的严重ＡＲＤＳ，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。 （５）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量）。 机械通气 （６）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，反对使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。 （７）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ应用无创通气，无相关推荐。 （８）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要≤４８ｈ（弱推荐，中等证据质量）。 （９）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。 （１０）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果无支气管痉挛，反对使用β２受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。 （１１）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，反对常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。 机械通气 （１２）对于成人脓毒症导致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建议使用较小的潮气量而非高的潮气量（弱推荐，低证据质量）。 （１３）对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高３０～４５°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎（强推荐，低证据质量）。 （１４）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。 （１５）对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，