常见的基础护理学第21章 护理相关文件记录.ppt

本章重点难点 本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用《学习指导》检验所学知识的掌握情况。 第一节 病案管理 病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。 一、记录的意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据 二、记录的原则 1. 及时 2. 准确 3. 客观 4. 完整 5. 简要 6. 清晰 三、管理要求 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。 三、管理要求 5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。 护理病案的法律意义 护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。 四、病历排列顺序 （一）住院病历的排列顺序 1. 体温单 2. 医嘱单 3. 入院病历及入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等） 6. 会诊记录 7. 各项检验和检查报告单 8. 护理病历 9. 住院病历首页 10. 住院证 11. 门诊病历 （二）出院病历的排列顺序 1. 住院病历首页 2. 住院证（死亡者加死亡报告单） 3. 出院记录或死亡记录 4. 入院病历及入院记录 5. 病史及体格检查 6. 病程记录 7. 会诊记录 8. 各项检验和检查报告单 9. 护理病历 10. 医嘱单 11. 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人或家属保管。 一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅 （表21-1）。 （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 （二）体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用