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伤 寒 与 副 伤 寒 广西中医学院瑞康医院肝胆内科 刘旭东 副主任医师 伤 寒 [概论] 伤寒——是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。 典型临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。 严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。 [流行病学] 一、传染源 病人及带菌者 病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌，但以病后2～4周排菌量最多，传染性也最强。病愈后排菌量减少，有2～5％的病人持续3个月以上，称慢性带菌者，3个月以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行的主要传染源。 二、传播途径 粪－口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍蝇或蟑螂而传播。 三、人群易感性 普遍易感，以儿童及青壮年较高，病后获持久免疫力，仅有2％再次发病。 四、流行特征 终年发病，遍布世界各地，热带及亚热带多见，夏秋季为主。 [发病机理及病理] 伤寒杆菌 → 胃 → 小肠 → 侵入肠粘膜淋巴结及肠系膜淋巴结进行繁殖 → 由胸导管 → 进入血流 → 第一次菌血症，即潜伏期（因菌量少，不引起临床症状）。 细菌随血循环 → 肝、胆、脾、骨髓大量繁殖 →再次进入血流 → 第二次严重的菌血症（病菌释放大量内毒素及内源性致热原） → 引起临床症状，相当于发病初期（第一周）。 之后2—3周，细菌继续随血流遍布全身，在胆汁中繁殖旺盛 → 随胆汁排入小肠，（大部分随粪便排出，小部分） → 再度侵入肠道淋巴组织 → 使原已致敏的肠道淋巴组织发生严重的炎症反应。 基本病理特征 全身单核--巨噬细胞系统的增生性反应。 以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为显著。 病变过程分为：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。每期约1周，共4周。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏死或溃疡波及血管则引起肠出血，穿透肌层及浆膜层则致穿孔。 肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死，可有吞噬细胞聚集，形成伤寒小结节。 贫血和白细胞减少与单核--吞噬细胞增生及作用增强所致。 持续发热除与内毒素血症有关外，尚与单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原有关。 中医病因病机： 伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急性热病。 外因——湿热疫毒；内因——脾胃内伤。 湿热疫毒→经口鼻而入→蕴结中焦→损伤脾胃，或脾胃素虚→阻滞气机，湿热熏蒸而成。 病理特点——因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。 邪遏胃气，病变主要在气分，以脾胃为主要病变部位。 本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。 [临床表现] 潜伏期3～35日，多数为7～14日。 一、典型伤寒 分为四期，病程4～5周。 ㈠初期（第一病周） 起病缓慢，首症为发热，体温呈阶梯形上升，5～7日内升至39～40℃，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不适。 ㈡极期（第2～3病周） ⒈ 持续高热 多呈稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续发热10～14日。 ⒉ 相对缓脉 脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有重脉。正常情况体温每升高1℃，脉搏应增加15～20次。但并发心肌炎时此症不明显。 ⒊ 表情淡漠 同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、耳鸣、重听、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。 ⒋ 消化道症状 食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显，可见中毒性肠麻痹，少数可有腹泻。可有右下腹压痛。 ⒌ 肝脾肿大 病后第6日开始可有肝脾肿大，质软、压痛，局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高，提示中毒性肝炎存在。 6.玫瑰疹 部分病人在病程7～14日时，于下胸部及上腹部出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，分批出现，2～3日内隐退。 ㈢缓解期（第4病周） 症状逐日减轻，体温渐降，肿大的肝脾回缩。 ㈣恢复期（第5病周） 体温正常，症状及体征消失，常在1个月左右完全康复。 二、临床类型 ㈠轻型 症状较轻，病程短（1～3周），体温38℃左右。 早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者，易误诊及漏诊。 ㈡普通型 具有典型伤寒的临床表现及病程。 ㈢迁延型 多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。 发热持续时间长，病程可达数月之久，症状早期与普通型相同。 ㈣逍遥型 症状轻，患者不易察觉，部分因肠出血或肠穿孔而就诊。 ㈤暴发型 骤起高热，毒血症症状重，常有休克、中毒性脑炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等， 若能尽早诊断并及时抢救治疗，仍可治愈。 小儿伤寒 起病较急，胃肠道症状较明显，