护理质量与安全管理制度.doc

第五节护理质量与安全管理制度 一、护理质量与安全一般管理制度 1．成立由分管院长、护理部主任/副主任、质控员及科护士长组成的护理质量与安全管 理委员会，负责各项护理质量与安全管理标准的修订、质量与安全检查及督导工作。 2．护理质量与安全实行“护理部——科室——病区”三级管理模式。 3．护理部成立护理质量与安全管理专项督查组，负责制定全院年度护理质量与安全管 理工作计划并逐项落实。 4．成立院内护理安全保障组、护理品质监测组、重点科室管理组、护理业务促进组、 优质护理服务管理督导组和护理标准制定组等管理小组，静脉治疗、伤口护理、健康教育、 糖尿病护理、疼痛评估、急危重症护理等专科组，协助全院各项护理质量与安全管理工作的 落实和督查，各小组负责制定年度工作计划并逐项落实，定期评估、反馈和评价。 5．护理部每月由专职质控员安排进行各项护理质量与安全检查，并对检查结果进行分 析讨论，提出指导性意见。 6．夜间由护士长轮流查房，督查间各项护理工作的落实情况。 7．科护士长负责制定所分管区域年度护理质量与安全管理计划并组织落实，针对存在 的问题、安全隐患制定改进、防范措施。 8．各护理单元成立科内护理质量与安全管理小组，按计划落实科室护理质量及安全的 指导、督促和检查，发现问题及时处理和改进。 9．护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况。每月进行一次护理安全 （不良）事件讨论分析会，每季度召开一次护理质量分析会，每半年进行一次护理质量与安 全管理结果总结，针对存在问题进行分析，提出改进措施。每次反馈结果及时向全院护理人 员通报。 二、护理质量安全目标 目标一:提高对患者身份识别的准确性 1．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2．使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室 等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过 敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。 3．完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之转接流程)的患者识别 措施，健全转科交接登记制度。 4．在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。 目标二:保证用药的安全 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。 2．麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品有专人管理和登记，符合法规要 求。 3．加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，定基数，每天交接班，不同途径、 不同剂量药物分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置(冷藏、避光、高浓度药、 毒麻精神类药等)，定期核查药品效期。 4．加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范。 5．特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。 目标三:严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 1．正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱。 2．只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应 向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。 3．严格执行“危急值”报告制度。 目标四:建立临床试验室“危急值”报告制度 1．制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 2．临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、 检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量 控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 目标五:严格防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误 1．建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，确认手术必须的文件资料与物 品(如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。 2．制定手术部位识别标识制度与流程。 3．主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。 4．有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 目标六:严格执行手部卫生 1．制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 2．完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。 3．进行各种操作，严格执行洗手操作流程。 4．做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。 目标七:防范与减少患者跌倒事件的发生 1．对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意 外事件的发生。 2．对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示 标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 3．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干