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浅析医疗保险治理逻辑基础 　　摘要:面对日益增长的老龄人口、不断变化的疾病模式和持续攀升的医疗费用,如何变革医疗保险治理结构,成为了医疗保险理论研究和政策实践的难点。医疗保险系统可以抽象为多种契约关系交织而成的网络,医疗保险治理实际上就是这些契约关系的具体化。医疗保险的“契约型”治理逻辑在于强调参与合作、激励与约束相容、宏观调控与微观治理相结合的重要性,并在欧美医疗保险的历史发展进程中得到了充分印证。“治理和善治”为医疗保险的“契约型”治理提供了理论上和技术上的支持,为建立良好的医疗保险治理结构提供了有益的启示。 　　关键词:医疗保险;治理;逻辑基础 　　中图分类号:C91 文献标识码:A文章编号:1003-854X(2010)07-0121-05 　　 　　作为维护人类健康的保障机制,世界各国的卫生保健系统一直处于不断变革之中,其中医疗保险改革尤其受人瞩目。面对日益增长的老龄人口、不断变化的疾病模式和持续攀升的医疗费用,如何变革医疗保险治理结构,以适应新的挑战,成为了医疗保险理论研究和政策实践的难点。 　　广义的治理包涵了影响组织行为的一系列相关因素,它是一种“社会和组织的驱动机制”①。医疗保险治理可以视为影响医疗保险组织行为的一系列相关因素的总和,这些相关因素既包括社会经济环境、法律政策、制度机制等外部因素,也包括政府、服务提供者、购买者、竞争者等行为主体。医疗保险体系是建立在一系列契约关系基础之上的,契约关系的特殊性决定了医疗保险治理既具有私人部门治理的某些特征,又具有较强的公共部门治理色彩。学界以往的研究主要关注于医疗保险的费率厘定机制、筹资机制、支付机制和组织机制等方面,虽然间接触及到了医疗保险治理中的某些问题,但较少直接涉及治理结构的系统性研究。庆幸的是,经济学及政治学等其他相关学科多年来在治理理论研究方面积累了丰硕的研究成果,为医疗保险治理的研究提供了宝贵的参考价值。本文正是试图从事实逻辑与历史逻辑的角度出发,在借鉴私人部门治理和公共部门治理相关理论的基础上,探讨医疗保险治理的原则与机制。 　　 　　一、医疗保险治理的逻辑起点:契约关系 　　 　　(一)医疗保险中的契约关系 　　契约是交易双方达成的一种规约双方交易的制度安排,可以简单地理解为在一个合法的双边交易中,双方就某些相互义务达成的协议②。医疗保险系统中存在着政府、医疗机构、保险机构、企业和个人等多个行为主体,它们之间存在着由于交易医疗资源而拟订的各种契约。其中,医疗机构与个人之间缔结的医疗契约直接体现了医疗服务的供给与需求关系,是医疗保险系统中的核心契约。在医疗服务的供给方和需求方之间,保险机构作为第三方出现,它与个人之间缔结的保险契约在为个人的医疗服务需求提供财务支持的同时,也约束着其医疗行为。除了医疗契约和保险契约之外,还有服务供给契约,这是由医疗机构和保险机构之间缔结的,它规定了应当怎样和以何种方式向各个医疗保险机构的投保人提供特定的服务和支付方式。雇佣契约主要是指企业和个人之间缔结的契约,企业是医疗保险的主要缴款人之一,该契约规定了作为雇主的企业在医疗保险系统中的权利与义务。此外,对于医疗保险系统中的另一个特殊行为主体――政府也必须加以关注,政府作为管理和监督机构,将通过直接或间接的方式对医疗保险系统进行干预,必然会影响到系统内的各种契约关系。由此,可以将医疗保险系统抽象为由医疗、保险、供给、雇佣等多种契约关系交织而成的网络来理解,医疗保险治理就是对医疗保险网络中复杂的契约关系的协调。 　　契约在拟订及执行过程中会受到交易各方的信息不对称和资产专用性的影响③。根据以上变量,契约可以分为古典契约、新古典契约和关系型契约。古典契约是一种理想化的契约,契约持续时间短,资产专用程度低,交易各方依赖性弱,因而契约条款相对正式和完备。当交易中的资产专用性高到使合伙人之间相互依赖时,新古典契约就发展起来了。新古典契约的不完备性决定了需要通过一套有关联的机制来执行和管理这些契约④。关系型契约则是一种或长或短的持续性契约关系,它含有贯穿始终的权利义务关系,但无法控制有可能出现的不测事件,有很大的不确定性⑤。现实条件下的契约往往是不完备的或非即时性的,医疗保险契约正是这种契约的典型代表。从信息对称性的角度来看,由于医疗服务的专业性,医生处于绝对的信息优势地位,患者的信息优势则在于其对自身健康状况更为了解,可见医疗保险系统中医、患、保三方之间的信息关系是高度不对称的。从资产专用性的角度看,医疗保险系统中的交易各方具有很强的依赖性,通过价格所进行的协调并不能提供有效的调节,还需要通过政府监督、协会谈判等各种非价格机制进行调控,因而很难设计出完备的合同条款。从合同的持续期来看,由于疾病发生的不确定性和治疗效果的不确定性,医疗保险系统不仅需要强调专