神经系统查体(讲课).pptVIP

神 经 系 统 查 体 急诊患者 当你面对一位意识障碍的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？ 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？ 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该做脑CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？ 需要的器具 神经系统查体和全身查体的关系 神经查体的格式 意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 一. 意识状态检查 清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力 1. 清醒度和注意力 2. 定向力 3. 记忆力 4. 语言功能 Broca’s 失语(运动性失语）（中枢位于额下回后部） 表现：不能表达，可以理解。能听懂别人的语言内容，但不能说出或者部分能说出，呈典型的非流利性口语，即：电报式语言，语量少、找词困难、发音、语调障碍。 失 语 症 类 型 Wernicke‘s 失语 (感觉性失语)（颞上回后部） 表现：可以表达，不能理解。主要为口语理解功能障碍，流利性口语，但不能理解别人的话，所描述的言语内容不被人理解。 不能表达，不能理解 意识障碍的类型 嗜睡：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤醒，正确回答问题，停止刺激后转入睡眠状态。 昏睡：表现为意识障碍较前加重，高声呼喊或较强的疼痛刺激方能唤醒，能简单回答，但经常错误，不能配合检查；停止刺激后很快转入深度睡眠状态； 昏迷：不论何种刺激均不能转入清醒状态。分有以下三种。 特殊类型意识障碍 谵妄状态：患者处于觉醒状态，注意力、定向力等极大紊乱，易激惹，表现有焦虑、幻觉及妄想等。 缺氧性脑病：即去皮层综合征，有特殊表现：双上肢屈曲、双下肢伸直，有正常睡眠周期（网状上行激活系统未受损），无意识睁眼、闭眼，可有视物跟踪及无意识呼叫，可有无意识咀嚼和吞咽动作。常见于缺氧性脑病。 神经查体的格式 意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 十二对颅神经 I： 嗅神经 II：视神经 III： 动眼神经 IV：滑车神经 V： 三叉神经 VI：外展神经 VII：面神经 VIII：位听神经 IX： 舌咽神经 X： 迷走神经 XI： 副神经 XII：舌下神经 I – 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经 目前我科很少完成该项检查 II – 视神经 视力 视野 眼底检查 III – 动眼神经 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 (直接、间接光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射  V – 三叉神经 为混合神经，是面部的感觉及咀嚼肌运动。 分为三支： 眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上） 上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口角） 下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。 运动：司咬肌及颞肌。 反射：角膜反射及下颌反射。 VII – 面神经 观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作: 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配 因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个同侧表情肌麻痹。 VIII – 听神经 听力检查 Weber 试验 Rinne 试验 IX – 舌咽神经 X – 迷走神经 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 是否有吞咽困难？ 让患者发“啊”的音，软颚动度如何？ 咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？ XI – 副神经 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头 XII – 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜 神经查体的格式 意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 三. 运动系统检查 观察 不自主运动 患者的姿势 是否有肌肉萎缩 步态 常见的步态异常 偏瘫步态：见于脑血管疾病患者 痉挛性截瘫步态：剪刀样步态，见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪者 慌张步态:即碎小步态，见于PD及PD综合症患者 小脑性步态：阔基步态，左右摇晃、侧方倾斜，见于小脑肿瘤、脑卒中、遗传病如OPCA等。 2. 肌张力 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。 肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 - 上运动神经元