治疗当实践与循证交汇 ppt课件.ppt

ACS治疗：当实践与循证交汇 如何解读循证医学研究 传统医学/经验医学的治疗模式 循证医学的定义 循证医学 (evidence-based medicine) : 遵循证据的医学。 “慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。” 循证医学的治疗模式 经验医学(传统医学)与循证医学差异 临床试验的重要性 如何解读循证医学中的临床试验 从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示 治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题） 替代终点的意义：CAST研究的教训 从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系 将研究的结果用于具体病人 避免陷入误区 传统医学 药理学：交感神经β受体阻滞剂阻断交感神经，具有负性肌力作用。 8例病人接受静脉心得安治疗 4例有心梗史，用药后射血分数下降，舒张末期容积增加。 因此不能用于心衰病人。 心力衰竭的病理生理学进展 40年代 60年代 80年代 慢性β肾上腺素能激活在衰竭心脏中的作用 衰竭和非衰竭心脏β1和β2受体密度 心衰患者血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系 布新洛尔治疗心力衰竭：BEST 试验 如何解读循证医学中的临床试验 从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示 治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题） 替代终点的意义：CAST研究的教训 从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系 将研究的结果用于具体病人 避免陷入误区 问题 洋地黄中毒发生增加 洋地黄是否会增高心肌梗死后心衰病人的死亡危险？ 对1000例心梗患者进行病例-对照研究，发现洋地黄是猝死的重要危险因素。（OR= 9.59）。 Kambara H et al. J Cardiol. 1995;25:55 DIG试验(1997年) 6801 例心脏收缩功能不全病人，被随机分配至地高辛组或安慰剂组。 治疗 37 月后总病死率 35%，两组间无显著差别。 地高辛治疗组病人因心衰加重而死亡或住院者显著少于安慰剂组。 DIG试验亚组分析：提出问题线索，不能得出可靠结论 地高辛对病死率可能具有浓度相关的双向作用。 地高辛治疗使女性病死率增高 4.2%，而男性病死率无变化。 原因：机遇？基线特征不平衡？ 以后者可能性较大。 因为治疗一个月后的地高辛血浓度女性显著高于男性（由于女性地高辛剂量较大）。 如何解读循证医学中的临床试验 从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示 治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题） 替代终点的意义：CAST研究的教训 从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系 将研究的结果用于具体病人 避免陷入误区 CAST研究（心律失常抑制试验） 1989年发表结果 背景：预后研究的结果显示心梗后频发室早者远期预后不良。 目的：抑制心梗后频发室早可能改善预后。 随机、先开放后双盲、安慰剂对照试验。 1727例心梗后（6天～2年）频发室早者，在先开放阶段其早搏能为抗心律失常药控制者，被随机分到英卡氨或氟卡氨组（730例）、莫雷西嗪组（272例）和安慰剂对照组（725例）。 CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial CAST（心律失常抑制试验） 结果 治疗10个月，英（氟）卡氨组心律失常死亡率（4.5%)高于安慰剂对照组(1.2%)。（RR=3.6，95% CI 1.7-8.5) 英（氟）卡氨组总病死率（7.7%)高于安慰剂对照组(3.0%)。（RR=2.5，95% CI 1.6-4.5) 结论：英（氟）卡氨不应该用于心梗后室性心律失常病人的治疗，不管其心律失常是否伴有症状，即使这些药物在开始服用时能有效地抑制室性心律失常。 替代终点的意义 使用“替代终点”的危险性 如何解读循证医学中的临床试验 从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示 治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题） 替代终点的意义：CAST研究的教训 从抗血小板药物治疗试验的历史看循证医学的变化 将研究的结果用于具体病人 避免陷入误区 ISIS-2: aspirin for acute MI CAST：急性卒中患者显著获益 氯吡格雷和阿司匹林的协同作用 From ISIS-2 to COMMIT: aspirin and clopidogrel on death/re-MI/stroke CAPRIE: 氯吡格雷与阿司匹林比较 CAPRIE: 氯吡格雷 vs 阿司匹林心肌梗死的减少 CURE: Early a